1例脑梗塞合并高血压患者的护理

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1、1例脑梗塞合并高血压患者的护理班级姓名：153护理17班文亚兰指导老师：萧赪蒋苗一、毕业设计原始依据病例材料：患者周某某，男性，63岁，因“头昏伴右侧肢体乏力半年，加重一天”入院。患者自诉于半年前无明显诱因突然出现持续性头昏，无头痛、视物旋转，伴右侧肢体乏力，右上肢持物乏力，站立不稳，无发热、畏寒，偶有咳嗽，无腹痛、腹泻，无肢体抽搐，无意识障碍，症状持续无好转，第二天入“耒阳市人民医院”就诊，经积极治疗后症状较前好转出院，遗留右侧肢体较左侧稍差，于家中规律服药控制血压、抗血小板聚集。昨日无明显诱因头昏较前加重明显，右侧肢体乏力，右上肢持物不能，站立不行，说

2、话时语言含糊，为求进一步诊治遂来我院就诊，于当地头颅CT考虑：多发性脑梗塞，门诊拟“脑梗塞”收入我院。患者目前精神欠佳，食欲一般，睡眠正常，大便未解，排尿正常。既往史，有“高血压”病史五余年，血压最高达200/100mmHg未监测血压，自行服用非洛地平缓释片控制血压。否认“冠心病”、“糖尿病”病史、无“肺炎”“结核”、“伤寒”病史、无外伤、手术、输血史、无药物过敏史、个人史及家族史无特殊、预防接种史不详。查体：T：36.6℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：150/100mmHg，心肺腹检查未见明显异常。神志清楚，构音不良，查体合作，双侧瞳孔等大等圆

3、，直径约2.5cm，双侧对光反射灵敏，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，右上肢肌力2级，右下肢肌力2级，病理症阴性。入院诊断：1、脑梗塞2、高血压Ⅲ级三、护理计划单姓名：周某某性别：男年龄：63岁科别：神经内科病室：二病室床号：15住院号：389069日期时间护理问题预期目标护理措施护理效果评价签名日期时间解决部分解决未解决07-1510:00躯体移动障碍：与偏瘫、意识障碍有关患者能适应卧床状态，配合进行肢体功能康复锻炼。1、给患者讲解活动的重要性。2、保持关节功能位，防止关节变形而失去正常功能。3、每日做3～4次肢体的主动和被动活动锻炼。07-30

4、8:30√蒋苗/文亚兰07-1510:00有受伤的危险:与年龄大有关患者在住院期间未发生跌倒与受伤。1、床铺加保护性床栏。2、告知家属患者有跌倒的危险，要求家属24小时不间断陪护。3、地面保持平整干燥，防湿、防滑。4、呼叫器和经常使用的物品置于床头病人伸手可及处。5、多巡视患者。08-018:00√蒋苗/文亚兰07-1510:00生活自理缺陷：与偏瘫、意识障碍有关病人在住院卧床期间生活基本需求得到满足。1、帮助病人完成基本生活活动需求。2、将物品放置在病人床旁，以便患者拿取。3、保持病房的安静，给予病人舒适、安静生物休息环境。07-308:30√蒋苗/文亚

5、兰07-1510:00有皮肤完整性受损的危险：与一侧躯体不能活动有关。病人一侧肢体活动能力改善;预防压疮。1、保持病人床单位清洁、平整、干燥。2、每2小时更换体位一次。3、按摩受压部位，促进局部及全身血液循环。07-308:30√蒋苗/文亚兰4、教会病人家属进行锻炼的方法。活动时需有人陪伴，防止受伤。07-1610:00知识缺乏:与缺乏对疾病的认识有关患者基本掌握疾病的相关知识。1、了解病人对疾病的认识程度。使病人对疾病有大致的了解。2通过学习，让病人及家属了解疾病的注意事项，日常护理，以及饮食。3、给以清楚，充分的解释和说明。07-208：30√蒋苗/文

6、亚兰四、护理记录2017-07-1510:00患者，周某某，男性，63岁，因“头昏伴右侧肢体乏力半年，加重一天”于9：45由轮椅推送入院。入院后查体：T：36.7℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：150/100mmHg，遵医嘱予以一级护理，低盐低脂饮食，测BP、P、神志，瞳孔Q6h，陪人陪伴。患者跌倒坠床风险评分3分，上床栏防坠床，防跌倒，嘱患者加强翻身，防压疮。予以床边卫生处置，向家属行相关入院知识介绍。遵医嘱完善血常规、尿常规、大便常规、头颅磁共振等相关检查。蒋苗/文亚兰2017-07-1512:00遵医嘱予以长春西汀注射液改善微循环，疏血通注

7、射液活血化瘀治疗后，患者患者仍有头昏，右侧肢体乏力，较前稍有好转，偶有咳嗽咳痰，精神可，大便、小便正常。密切观察生命体征，意识变化，防止颅内压增高。嘱家属加强陪护，防止患者跌倒。蒋苗/文亚兰2017-07-1518:00及时巡视患者，缓解患者焦虑情绪，嘱家人陪伴，床铺加保护性床栏。要求家属24小时不间断陪护。地面保持平整干燥，防湿、防滑。多巡视患者。蒋苗/文亚兰2017-07-169:00T：36.8℃P:78次/分R：20次/分BP:130/80mmHg，患者仍有头昏，右侧肢体乏力，较前稍有好转，偶有咳嗽咳痰，精神尚可，大便、小便正常。检查结果回报示：三

8、大常规正常，磁共振平扫示：1、多发性缺血脑梗塞，部分软化灶周胶质细