从指南更新看非典型病原体地位董

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1、从指南更新看非典型病原体的地位海南省人民医院呼吸内科董文L.CN.MKT.GM.04.2016.5368肺炎怎么引起的？细菌？病毒？好治么？常见的问题，但难以给明确的答案病原体病原体诊断困难培养分离时间较长1、CAP获取明确的病原体诊断较为困难病原体CAP住院患者常见病原体分布状况(%)英国(n=1137)欧洲(n=6026)澳大利亚(n=453)北美(n=1306)肺炎链球菌3919.438.411.3流感嗜血杆菌5.23.99.56.3军团菌属3.65.17.54.8肺炎支原体10.8614.64.1肺炎衣原体13.16.33.15.9混合感染14.26.319.

2、68.5病原体不明30.850.731.640.7汪复主编。实用抗感染治疗学，2004年第一版。CAP患者病原体分离困难，30.8%-50.7%的患者未分离出病原体2、实验室培养分离时间较长方法报告时间显微镜检查抗酸染色4-6小时革兰染色0.5小时甲苯胺蓝(肺孢子虫)1小时直接荧光抗体(军团菌，沙眼衣原体)1小时方法报告时间培养放线菌10天厌氧菌2-14天布鲁杆菌21天钩端螺旋菌30天衣原体2-3天支原体30天真菌4-6周除革兰染色外，其余检测方法所需时间均较长对于非典型病原体而言，培养检测方法需耗时数天或数周翁心华等。现代抗感染病学。第1版第114页。初始经验性治疗

3、可能感染确诊感染经验性治疗目标性治疗感染病程既往患者的临床特点并加以分析，给合本地区流行病学及细菌耐药监测数据，选用适当的抗菌进行抗感染治疗经验——重要！！！以指南为篮本，实现个体化的治疗CaseReport病史特点入院情况诊疗经过治疗体会女性，34y，自由职业者；主诉“畏冷发热伴咳嗽5天”于2013-2-23入我院急诊内科；现病史：5天前患者无明显诱因出现畏冷发热，伴咳嗽，痰少，为白粘痰，体温最高39度左右，3天前当地社区医院摄胸片为左下肺炎，阿奇霉素抗感染治疗无效入院。既往史：无特殊。诊疗思路CaseReport病史特点入院情况诊疗经过治疗体会诊疗思路查体生命征：

4、T:38.9℃，P:20次/分，HR:92次/分，BP:118/69mmHg，意识清。阳性体征：急性病容，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部、四肢（-）。CaseReport病史特点入院情况诊疗经过治疗体会诊疗思路血常规WBC:6*10E9/LW-LCR:85.8%CaseReport病史特点入院情况诊疗经过治疗体会诊疗思路CaseReport病史特点入院情况诊疗经过治疗体会诊疗思路CaseReport病史特点入院情况诊疗经过治疗体会诊疗思路判断CAP是否成立，注意鉴别诊断评估严重程度，选择治疗场所推测可能病原体及耐药风险

5、安排合理病原学检查，及时经验性抗感染治疗动态评估抗感染疗效，查找初始治疗失败原因，及时调整方案随访与宣教CAP的临床诊断标准3.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液2.5WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。2.4肺实变体征和(或)闻及湿性啰音2.2新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.3发热1.社区发病第一步以下1、3及2中的任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。CAP的临床诊

6、断标准3.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液2.5WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。2.4肺实变体征和(或)闻及湿性啰音2.2新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.3发热1.社区发病第一步以下1、3及2中的任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。CaseReport病史特点入院情况诊疗经过治疗体会诊疗思路初步诊断社区获得性肺炎初步诊断应该是正确CaseReport病史特点入院

7、情况诊疗经过治疗体会诊疗思路K:5.62mmol/LNa:132.1mmol/LAST:74.1U/LCRP:108.5mg/LLDH：807.7U/LCK:420.50U/LCK-MB:133.90U/L肌钙蛋白及心电图正常CaseReport病史特点入院情况诊疗经过治疗体会诊疗思路PaCO2:20.5mmHgPaO2:75.5mmHgPH:7.56HCO3:18.4mmol/LCaseReport病史特点入院情况诊疗经过治疗体会诊疗思路商榷1:治疗场所是否恰当？CaseReport病史特点入院情况诊疗经过治疗体会诊疗思路判断CAP是否成立，注意鉴