人身意外伤害和健康保险

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1、人身意外伤害和健康保险主要内容人身意外伤害保险健康保险概述健康险费率的厘定健康保险管理机构中国健康保险市场健康保险保费厘定的要素给付成本免责期、免赔额、共保比率和最高限额利率费用意外安全边际给付成本疾病的发生频率平均理赔金额水平净保费（NetLevelPremium)计算（1）（2）（3）（4）（5）（6）年龄年赔付成本平均理赔时间被保险人平均期后人生存的比例利率为4.5%折现率赔付成本的期望现值602100.50.99330.9782204.052612241.50.98600.9361206.745622382

2、.50.97790.8958208.490632403.30.96900.8572199.362642414.50.95920.8203189.63`1008.280水平净保费（NetLevelPremium)计算水平净保费＝未来理赔金的现值/缴费期间期初生存年金的现值水平净保费＝1008.28/4.436=227.29影响费率的其它因素年龄和性别因素职业分类地理区域分类美国健康保险提供机构商业保险公司篮十字和篮盾计划(BlueCross/BlueShield)保健管理组织篮十字和篮盾计划(BlueCross/Bl

3、ueShield)１９２９年德州贝勒医院为１５００名教师提供预付的医院服务标志蓝十字保险的诞生。１９３９年加州等地的医学界创建了蓝盾健康保险计划。受到医学会的强烈反对，许多州立法限制预付保险。蓝十字和蓝盾起源于美国大萧条期间。通过管理计划提供医院服务和基本医疗服务。实质上是疾病管理，起因是为了保证病人来源。后来目的成了更好地管理医疗卫生资源，不断地完善医疗服务质量，保证每个家庭享有高质量的可承受的医疗服务。现在是全美最大的健康利益（福利）提供者，为九千两百多万人提供疾病和健康管理服务。保健管理组织健康维护组织（He

4、alth Maintenance Organization）优先选择提供者组织（preferred provider OrganizationsPPOs）定点服务计划（Point of Service POS）HMO组织模式：雇员模式(StaffModel)在这种模式下，医师是HMO自己的雇员，从HMO领取工资。参保人向HMO交保费，生病时从HMO的医师那里得到医疗服务，省却了理赔环节。团体模式(GroupModel)参保人根据保险合同向HMO缴保费，HMO与医师团体（如医师协会）商议，确定医疗服务价格，并按一定比

5、例将保费拨给医师团体。参保人生病时，从与HMO有协议的医师那里得到医疗服务。网络模式(NetworkModel)此模式的基本原理与第一种一样。区别在于HMO与多个医师团体签定协议，向不同的参保人群提供医疗保障。直接合同模式(DirectContractModel)和医生直接签合同优先选择提供者组织PPO是一种由医生和医院组成的团体，只向特定的团体或协会提供医疗服务。PPO可以由某家特定的保险公司、一个或多个雇主或某些其他类型的组织发起。PPO成员不限于从PPO医师中选择就医；他们可以自由选择在PPO团体外就医。选择

6、在网络内就医治疗时，保险公司会偿付90%的费用；而选择在网络外就医时，保险公司将只偿付60%的费用。定点服务计划POS计划又称为HMO-PPO杂交体或开放工HMOS，它结合了两者的特点。它使用医疗服务提供者网络，或自己挑选医疗服务提供者，参保人从中选择一名初级保健医生为自己治疗，并由其负责转诊。到自己选定的医生处看病时几乎不用再掏钱，也不用提出理赔。到别的医生处看病时需先交钱，然后找保险人申请赔付，但自付比例较高。为的是控制服务滥用和医疗开支控制手段包括：服务使用管理为医生提供各种经济激励机制早期发现病人病人和病人

7、家属教育自我保健医疗失误和报假帐健康保险采用管理式医疗服务中国健康保险市场医疗保健市场的缺陷健康保险产品管理办法中国保险市场的主要产品医疗保健市场的缺陷医疗保健成本和收益的衡量信息不对称道德风险供应商诱导的消费医疗产品价格高医疗保健成本的持续增长中国保险市场的主要产品定额给付型住院津贴型费用报销型定额给付型一般是指保险公司按合同约定的金额在约定的情况发生时给付保险金。给付的保险金数额额与发生这种情况给被保险人造成的损失程度无关，而只取决于保险合同中约定的金额的大小定额给付类医疗保险的保障与其他保障方式并不冲突，不论

8、是社会保险还是商业保险或者单位的费用报销制度。重大疾病保险安康重大疾病定期保险条款（1999年6月修订）在本合同有效期内，本公司负下列责任：一、被保险人于合同生效一年内，因疾病导致身故、身体高残、初次患本合同所指的重大疾病或初次实施本合同所指手术，本公司按照保险合同载明的保险金额的10%给付保险金，并无息返还保费，本合同效力终止。二、被保险人因意外伤害或于合