三下乡调查问卷

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1、农民生活负担因素调查问卷您好！我们是哈尔滨工程大学课题研究小组的调查员，我们此次调查的题目是“农民生活负担因素调查问卷”。我们希望通过这次调查了解影响您生活水平的相关因素，以便能够为减轻您的生活负担有所贡献。本次调查采取无记名方式，不会泄露您的个人信息，答案也没有对错分别。您的回答我们只用于统计分析。希望您根据自己的实际情况填写或者选择答案即可。感谢您的合作！！第一部分基本信息与家庭收入状况1.您的基本信息（1）您的现居地是省市县（乡、镇）（2）您的年龄（3）您家有几口人？口人；家庭子女数为（4）您家的主要劳动力有几口人？口人（5）您家的土地

2、有多少亩？亩；一年收获几季2.您的家庭收入的主要来源是？（）A．农业生产B.外出打工C.个体私营D.亲朋好友E.政府救济F.其他3.近5年来，您的家庭年平均收入是多少？（）A.小于5000元  B.5000元～1万元   C.1万元～2万元   D.大于2万元4.您觉得您家庭的经济水平在您所处的村组属于()A.上等B.中等偏上C.中等D.中等偏下E.下等5.近5年以来，您的家庭收入的变化总趋势为（）A稳步上升B基本维持不变C先升后降D先将后升E逐步下降6.您家庭支出中开销最大的前三项包括（）A.抚养子女和老人B.衣食住行等日常生活开支C.教育

3、支出D.医疗支出E.人情支出F.农业生产支出G.其他7.近几年来，您的家庭收支是否出现过赤字，即收入小于支出，需要借外债？（）A．是B.否8.柴米油盐等日常生活用品对您的家庭来说属于哪一类物品？（）A．必需品B.奢侈品9.您的家庭已经具备的家用电器有（多选）（）A.电视机B.冰箱C.洗衣机D.手机E.热水器F.电风扇G、计算机10.您是否有盖房的需求？（）A．有(□在本地盖□在外地盖)B.没有11.您是否有买房的需求？（）A．有(□在本地买□在外地买)B.没有第二部分关于农业生产方面12.您的家庭农业种植、收获时使用的工具类型？A.原始工具B

4、.现代机械13.总成本趋势（含下列内容：种子、灌溉、肥料、杀虫剂、机械等）？A稳步上升B基本维持不变C先升后降D先将后升E逐步下降14.务农所需生产资料（包括种子，肥料，灌溉用水，机械租借，农药等）占您的务农所得收入的几成？（）A.1成B.2成C.3成D.4成E.5成F.6成G.7成H.8成I.8成以上第三部分关于子女教育15.您的家庭中是否有已经接受过教育或者正在接受教育的子女？（）A.有B.没有（选A者请继续答题，选B者请跳到第21题。）16.子女入学（小学、初中等）困难吗？（）A．很难B.一般C.不难17.学费对您的家庭来说负担情况（）

5、A.负担很重，不能支付，需借款读书B.能支付学费，但占家里收入的比例大C.能支付学费，占家里收入比例小18.实施新的《义务教育法》以来（2006年9月以来），您的家庭的教育支出的变化趋势？（）A．家庭教育支出减少B．教廷教育支出不变C.家庭教育支出增加19.您认为子女读书对家里的经济有影响吗？（）A.造成很大的负担B.影响不是很大C.无影响20.在子女的教育支出中，支出量最大的是（）A.学费B.生活费C.补课费D.寄宿费E.课外资料费F.交通费G.其他第四部分关于医疗方面21.您认为您自己的身体状况怎么样（  ）A.很好B.一般C.较差D.很

6、差22.家里有无人长期患病（  ）A.有B.无23.生病后您会在什么地方接受治疗？A.村卫生所B.县医院C.城市里的大医院D.城市里的小医院E..找偏方自己治F.自己到药店买药G.能拖就拖24.您是否参加了新型农村合作医疗，即新农合？（  ）A.是的B.不是（如果“是”请继续回答第25题，“不是”请跳到第30题继续答。）25.你参保了（  ）年？A．少于1年B.1年～2年C.2年～3年D.3年以上26.您认为新型农村合作医疗对农民群众是否有好处？（）A.有好处B.没有好处C.不清楚27.投保有没有在现实生活中上减轻您的经济负担？（  ）A.保

7、险费用加重了经济负担 B.和原先没有区别C.减轻了经济负担，但是效果不是很显著D.明显减轻经济负担28.您觉得参加新农合后，看门诊或住院花费是否要比以前高？（）A.要高一些B.要低一些C.没有什么变化29.个人缴费参加新型农村合作医疗对您的生活造成怎样的经济负担？（）A很重，难以承担B重，影响生活C一般，能接受D没有影响30.您看病花钱最多的一次是多少？()A.100元以下B.100～499元C.500～999元D.1000～5000元E.5000元以上31.您看病最多的一次花费占年总收入的比例是多少？A.10%～30%B.31%～50%C.

8、51%～80%D.81%～100%%E.1～2倍F.2倍以上第五部分关于人情往来方面32.请问您是否有过有关人情方面的消费A.有B.无(选A者继续回答第33题，选B