临床路径的实证研究

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1、中国人民解放军总医院朱士俊临床路径的实证研究近几年来，百姓“看病难、看病贵”一直是政府和社会关注的焦点。造成这一问题的原因很多，既有政府投入不足、卫生事业发展不均衡的因素，也有公立医院运行机制不合理、医疗保障水平低等的原因。解决这一问题，需要深化医药卫生体制改革，加大政府投入，加快医疗服务和医疗保障体系建设等综合措施。其中，付费方式的改革也是重要措施之一。付费方式现状目前我国各医疗机构主要采用按服务项目付费。即先发生医疗服务行为，再按医疗机构提供服务的项目和数量，支付医疗服务费用，属于“后付制”，是最为传统的支付制度。该付费方式的优点是操作比较简单，适应性、灵活性强，利于医学科技成果

2、的及时应用和服务项目的不断更新。付费方式现状项目繁多：北京市的医疗服务收费项目就有6000余条。医疗费用控制性弱：医疗机构和医务人员受利益驱动，可以通过增加医疗服务项目和数量达到增收的目的，给病人提供过度的不必要服务，造成医疗费用的过快增长。但是其缺点也非常明显，主要有：DRGs付费方式国外近20年的研究和应用经验表明，与其他付费方式相比，DRGs是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法，既兼顾了政府、医院、患者等多方利益，又达到了医疗质量与费用的合理平衡。DRGs付费方式卫生与社会保障部门医院财务风险和效率成本项目按住院日病例组合时间段人头付费种类DRGsDRGs付费方式医院

3、医保患者费用质量DRGs实施效果示意图DRGs80年代中期，美国政府为了提高卫生资源的利用，对政府支付的老年医疗保险（Medicare）和贫困医疗补助（Medicaid）实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制（DRGs-PPS）。该制度下，同一种DRGs病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。这样，医院承担了更多的经济风险，只有当所提供服务花费的成本低于DRGs-PPS的标准时，医院才能盈利。一、临床路径的起源与发展在这样的历史背景下美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（theNewEnglandMedicalCenter,NEMC）的护士KarenZander和她的

4、助手们运用护理程序与路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理。结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。新英格兰医学中心医院是公认的美国最早采用临床路径概念和在临床上应用的医院。一、临床路径的起源与发展此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为即能贯彻CQI，又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径（ClinicalPathways）。到目前为止，我国大陆地区已经有部分医院开始进行探索性的研究与应用。随着医疗体制改革的推进，医疗保险制度的不断完善，临床路径必然将成为热点在

5、国内迅速推广。一、临床路径的起源与发展对临床路径的定义多种多样，主要包括以下四点关键的要素：——其对象是针对一组特定诊断或处置，一般是DRGs的一组，当然也可以是某个ICD码对应的病种或某种手术等。——临床路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等。二、临床路径的概念——路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定。——其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。二、临床路径的概念1.提高工作效率，降低

6、平均住院日临床路径通过明确医疗职责，减少医疗环节间的瓶颈，顺畅医疗过程，提高工作效率。另外，路径使临床过程程序化，明确规定了病人检查与治疗的时间安排，避免了各种原因造成的时间浪费，有效降低住院病人的平均住院日。三、临床路径的作用和意义2.提高医疗护理质量，减少医疗差错发生临床路径是经过医学循证和多学科专家共同研究而制定的，它使医务人员工作有章可寻，提醒医务人员什么时间，应该做什么，怎样做，避免了制定治疗方案的随机性，这有利于提高医疗护理质量，减少医疗差错的发生。而且，可以作为临床教育的工具，减少临床医生的培训时间。同时，患者可以通过临床路径对医疗过程有一定的了解，主动配合医疗工作，促

7、进医疗工作的顺利进行。三、临床路径的作用和意义3.满足病人知情权，增加病人满意度通过临床路径，可以减少医疗成本，而不会影响到治疗效果，使患者少花钱，看好病。另外，临床路经是医院专家共同研究制定的最佳处理方式，无论医生水平如何，都可以尽量为患者提供医院目前最佳的治疗方案。同时，临床路径一定程度满足患者的知情权，使其对自己从入院到出院的全过程都有一定的了解。三、临床路径的作用和意义4.避免资源的浪费，降低医疗费用通过临床路径，规范医疗行为，减少随意性，进而减少