我国社会医疗保险制度存在的问题及其完善

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1、我国社会医疗保险制度存在的问题及其完善摘要：通过对我国医疗保险制度的阐述，指出了我国当前医疗保险制度存在的主要问题及其产生原因，提出了这些问题的解决方法，特别提议将商业医疗保险引入到社会医疗保险中，改革和完善我国的医疗保险制度。关键词：医疗保险；社会医疗保险；商业医疗保险　　当前，我国正处于社会转型和发展的关键时期，社会消费结构发生剧烈变动，社会需求向着发展型、享受型升级，并且越来越多样化。人们对健康的关注与日俱增，对医疗保险的消费日益增加，随之，医疗服务方面的矛盾和问题越来越突出，如果处理不好，容易引发部分人的心理失衡和利益冲突，不利于社会稳定。因此，强化利益整合功能，完善具有中国特色

2、的医疗保险制度，有效利用我国的卫生资源，保障全体公民的基本医疗，对于构建社会主义和谐社会有着十分重要的作用。1我国社会医疗保险之现状世界各国的医疗保险制度以资金的筹集方式为根据，主要分为以下五种形式。商业性医疗保险、社会医疗保险、国家医疗保险、储蓄式医疗保险、社区合作医疗保险。我国医疗保险的形式主要采取的是由政府提供的社会医疗保险，或称强制性医疗保险，它是其他形式医疗保险的基础。社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施的一种医疗保障制度，指根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，建立医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务

3、时，由社会医疗保险管理机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。商业性医疗保险在我国的医疗保险制度中起着重要的辅助作用。　　2我国社会医疗保险中存在的问题2.1我国社会医疗保险在管理上存在的问题①形式多：有城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、铁路职工医疗保险等。②管理机构重叠：有劳动保障部门（分为省、市、县三级进行管理）、卫生行政管理部门、铁路医疗保险管理部门。③管理混乱：管理机构各自为政、互不通气，医疗保险政策各不相同、核算方法不统一。④管理成本高：第一，由于管理机构重叠，造成工作人员臃肿，管理成本浪费；第二，由于管理机构重叠、医疗保险政策不统一，使得医疗机构为了适应不

4、同的医疗政策，加强医院内部管理、配合多个医疗保险机构的工作和检查监督，不得不通过增加工作人员等来完成该项工作，结果大大提高了医院的管理成本。2.2医疗保险管理机构对医疗机构和患者管理大于服务。在我国医疗保险实行三方付费制度，所以，要规范供、需、保三方的责、权、利，社会医疗保险管理机构作为代表政府管理医疗保险基金的机构，同时拥有管理和服务两项职能，即既有对医疗单位医疗行为和参保人就医行为进行监督、约束的职能，也有对医疗单位及时提供资金和对参保人及时报账等服务职能。但现实却是该机构对医疗机构和参保人约束、监督的权力同为后两者提供服务的义务不对等，例如：①医疗保险的付费过程随意性太大，给医院资

5、金运转造成一定的困难。②参保人医保卡上的医保资金上卡时间不明确，造成参保人不能够了解自己社保卡上的资金截至到什么时间，缺乏透明度。这就是说，对于社会医疗保险管理机构，缺失对其行为进行相应管理的规范，在其依法行使职权的同时有义务接受公众的查询和社会监督，并向社会公示其管理的业绩。2.3医疗保险管理机构的管理方式严重制约了医疗技术的发展随着科学、经济的快速发展，人们的保健意识越来越强，对医学的要求也越来越高，经过广大医务人员艰苦卓绝的探索，发现并采用了许多新型医疗技术，但这些造福人类的医疗服务技术本身的造价非常昂贵，医院无法控制。例如：为患者更换脏器、植入高值耗材以及部分材料的使用等，而医疗

6、保险管理机构将其视作过度医疗，从而使医院在经济利益和人道主义面前陷入两难境界，影响了对患者的治疗。2.4医疗保险管理机构的核定方式极不科学也不人道目前，医疗保险管理机构采取的管理办法是定额管理，即定统筹比例、定住院人次、定人均费用，定材料费在患者医疗费总额中所占比例，定乙类药在患者总药费中所占比例等，年初核定当年应付医院的医疗费用，并且预算一经确定，一年之内不再变更。但是，①人食五谷杂粮，谁也无法保证自己不得病，更无法确定自己何时得病，如何测定当年应该有多少人得病呢？同时，医院就是救死扶伤的地方，病人登门求医，医院从法律上和道德上都不能将其拒之门外。因此，笔者认为医疗保险管理机构核定住院

7、人次的管理制度与当前我国“以人为本”,构建社会主义和谐社会的方针是背道而驰的；②医保部门确定的人均费用定额过低，并且各级医院执行一样的标准，没有考虑它们之间的成本差异、医疗水平及就医患者的病情，致使大型综合性医院的亏损很大。③医疗费用定额管理的目的就是规范医院的诊疗过程，制约过度医疗，使医院在合理检查、合理用药、降低费用的前提下提高医疗服务质量和技术水平，但目前的情况是人均实际费用远远高于人均定额，造成了医院的亏损很大，影响了医院的