医嘱的处理与转抄

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1、医嘱的概况及分类一．医嘱的概念医嘱是医师根据病人和病情需要在医疗活动中为诊治病人而下达的医学指令。二．医嘱的质量考评项目（1）医嘱页面清洁整齐、内容无涂改和刀刮字。（2）眉栏填写齐全无漏项、字迹正规、清晰可辨。（3）医嘱处理及时、准确、签全名。（4）医嘱要班班核对、每周总查对，并有记录。三．医嘱的内容包括日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（写明名称、剂量、浓度、用法等）、手术治疗（写明手术时间、麻醉种类、手术名称、术前用药等）、各种检查、治疗、医师、护士、核对者签名等。四．医嘱的种类1.长期医嘱：有效时间在24

2、小时以上，当医生注明停止时间后失效。2.临时医嘱：有效时间在24小时以内，只执行1次，应在短时间内执行，有的须立即执行的（st）医嘱，需在15分钟内执行。3.备用医嘱：又分为长期备用医嘱和临时备用医嘱。长期备用医嘱（prn）：有效期在24小时以上，无停止时间医嘱一直有效；需要时使用，按长期医嘱处理，但不需要注明执行的具体时间，以与长期医嘱区别。临时备用医嘱(sos)：在12小时内有效；如在规定的时间内未执行，则由护士在该项医嘱栏内用红墨水笔写“未用”两字，凡需下一班执行的临时医嘱应交班。医嘱的处理与转抄处理原则：先急后缓，先执行后抄写，

3、即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转抄到医嘱记录单上。1.长期医嘱将其分别转抄至执行单上，每项医嘱处理后，立即在医嘱本标记栏内用红笔画对等勾，将以处理过的医嘱转抄至医嘱记录单的长期医嘱栏内，在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等勾。2.临时医嘱执行时在医嘱本标记栏内用铅笔画对等勾，注明执行时间并签名；执行后将医嘱抄至医嘱记录单的临时医嘱栏内、写上执行时间并签名，在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等勾。3.备用医嘱（1）长期备用医嘱按长期医嘱处理，须注明每次用药的间隔时间，护士每次执行后在临时医嘱栏内记录，供下一班参考。（2）临时备用医嘱也有日夜和夜间

4、备用医嘱之分，即日间的备用医嘱仅与日间有效，至下午7时自动失效，夜间的备用医嘱仅夜间有效，如夜间未用，至次晨7时自动失效；临时备用医嘱执行后，按临时医嘱处理。（3）停止医嘱：应先在相应的执行单上将此项目注销，然后在医嘱单上注明停止的日期与时间，最后签全名。（4）凡转科、手术、分娩后急需重整医嘱时，在最后一项医嘱下面用红笔划线，以示前面的医嘱一律作废；如需重整医嘱，则在红线下面用蓝笔写上“重整医嘱”和整理时间，并将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期及排列顺序抄录与红线下面。（5）出院、转院、死亡医嘱将执行单上所有医嘱划红线注销，写明日期、

5、在医嘱本标记栏内用红笔画对等勾；在临时医嘱栏内写明日期、时间、原因，在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等勾。（6）执行药物过敏试验的医嘱，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括号内加标示符号表示，阳性结果用红笔记录为“（+）”，并在病历左上方用红笔标明对xx药物过敏；阴性结果用蓝笔记录为“（—）”，在执行时间栏内填写做皮试时间。（7）一般情况下不执行口头医嘱，抢救、手术过程中医生需要向护士下达口头医嘱时，护士必须复述一遍，双方确认无误后方可执行。（8）因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，并用蓝笔在签名栏内签名

6、，其原因应在护理记录单中说明。（9）“术前禁食、水”等医嘱由护士告知患者并签名，执行时间为告知患者的时间。（10）执行执行输血医嘱时两人查对，双签名，符合要求，时间正确。、