上海市发明专利奖申报表

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1、附件4上海市知识产权创新奖申报推荐表（专利商标）参评单位（盖章）地址邮政编码联系人电话传真推荐单位（盖章）推荐日期2019年月日注意：如所申报项目为发明专利，仅需填写第一部分，无需填写、提交第二部分；如所申报项目为商标，仅需填写第二部分，无需填写、提交第一部分。第一部分发明专利申报推荐表参评项目专利号承诺书上海市知识产权创新奖评选表彰工作领导小组办公室：本（单位、人）参评上海市知识产权创新奖（专利商标）的专利名称是，专利号为。在此次参评过程中自愿履行以下承诺事项：1、所提交的申报材料均真实可靠，

2、提供的所有数据均真实、准确、有效的。2、参评专利没有专利权属纠纷、发明人或设计人署名纠纷和宣告专利权无效请求情况，且所有专利权人均同意申报。3、参评专利未曾获得过中国专利奖或上海市发明创造专利奖。4、本（单位、人）在企业经营及社会活动中，诚实守信，无不良诚信记录。如有违反，取消本（单位、人）的参评资格，并依据相关法律和规定承担相应责任。承诺人：年月日一、基本情况填报日期年月日专利名称专利号授权日参评发明专利所属专业机械电学化学其他：发明人职务发明是否专利权人国外专利有无联系人电话传真通讯地址邮政

3、编码专利法律状态专利权有效专利权失效最近缴纳年费日期专利纠纷状况署名权纠纷权属纠纷有无有无参评单位(人)（签章）法定代表人二、参评专利发明创造内容和技术说明与同类产品或生产方法相比其主要创新内容及其优点：三、参评专利经济效益单位：万元科研投资专利自行实施效益年份2016年2017年2018年前三年累计新增销售额新增利润新增税收开始实施日期经济效益情况说明：（财务部门盖章）专利许可情况（可加行）被许可单位许可金额（万元）至2018年底许可收入（万元）许可种类许可合同备案合计（万元）：专利作价入股情

4、况（可加行）入股企业入股时间作价金额所占股比企业经营情况合计（万元）：专利质押融资情况（可加行）融资单位融资金额融资时间履约情况是否进行质押登记合计（万元）：四、参评专利社会效益对促进科技进步，提高管理水平、保护自然资源与生态环境、消除公害污染、保证安全生产、改善劳动条件、保障人民健康、提高国防能力、维护国家和公共安全、提高人民物质文化生活水平、促进社会发展等方面所起的作用（如能采取定量方法说明的均需有具体数字）：五、专利权保护情况表采取何种措施保护专利权，如何运用专利保护获取并巩固市场竞争地位

5、、扩大市场份额；在各种有关知识产权纠纷中，如何利用专利权提出合理诉求，获得赔偿；是否参加专利保险；等等。六、参评专利获奖情况获奖时间奖励名称奖励等级授奖行政部门七、参评专利在外国申请专利情况国别专利号申请时间法律状况八、参评专利发明人情况姓名性别政治面貌籍贯民族出生日期参加工作日期工作单位联系电话通讯地址邮政编码电子信箱毕业学校文化程度学位职务职称专业专长毕业时间外语语种熟练程度精通熟练一般奖惩情况工作简历九、推荐、评审意见推荐单位（或专家）意见：（盖章）年月日评选表彰工作办公室意见：（盖章）年

6、月日专家评审组意见：组长签字年月日异议情况：评选表彰领导小组意见：（盖章）年月日提供附件目录1、专利证书复印件（包括专利文献）；2、身份证明复印件（营业执照、事业单位法人证书、身份证等）；3、财务报表（2016、2017、2018年）；4、获奖证书复印件；5、实施单位实施状况表；（原件）6、其他证明（关系人的生命健康安全的参评项目，如药品、食品、农药等，应先行通过国家规定的相关审批手续，并提交国家或本市有关部门出具的证明文件）。附：实施单位实施状况表项目名称实施单位实施起止时间通讯地址邮编电话至

7、2018年底项目经济效益产量新增销售额新增利润项目经济效益说明：实施单位财务部门（盖章）年月日续表社会效益实施单位（盖章）年月日第一部分（发明专利申报推荐表）结束。第二部分商标申报推荐表申报商标商标证号承诺书上海市知识产权创新奖评选表彰工作领导小组办公室：本（单位、人）申报上海市知识产权创新奖（专利商标）的商标名称是，商标证号为。在此次申报过程中自愿履行以下承诺事项：1、所提交的申报材料均真实可靠，提供的所有数据均真实、准确、有效的。2、申报商标没有权属纠纷，且所有商标权人均同意申报。3、申报商

8、标未曾获得过中国商标金奖。4、本（单位、人）在企业经营及社会活动中，诚实守信，无不良诚信记录。如有违反，取消本（单位、人）的申报资格，并依据相关法律和规定承担相应责任。承诺人：年月日一、基本情况填报日期年月日商标注册人商标注册地址商标名称商标注册证号商标注册日期商标类别（1-45类）商标核定使用商品/服务商标法律状态商标权有效商标权失效权属纠纷有无申报商标的国际注册情况注册国家/地区（个）注册数量（件）商标最早使用日期商标最早注册日期申报人创立日期申报人网址商标管理部门商标联系人联系电话电子邮箱