医疗纠纷防范与处理中的维权意识x

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1、医疗纠纷防范与处理中的维权意识医疗事故与医疗损害鉴定标准医疗事故：违反诊疗常规、规范——最低要求医疗损害：未尽到应尽的诊疗义务——较高要求2015年受理2016年受理事故鉴定69例42例损害鉴定47例46例自律——维权的前提客观事实——法律事实转化是维权的基础案例一患者，男，65岁。因“进行性排尿不畅十年，加重半年”拟前列腺增生入住医院，入院查体时右上臂可扪及一大小约6×4×4cm肿块，质韧，边界尚清，边缘尚完整，活动度差，无压痛，并请骨科会诊。因患者拒绝行前列腺手术治疗，住院6天行右上臂肿块切除术，术中在肿块近端肱肌与肱桡肌之间向近端显露桡神经，钝

2、性分离肱桡肌肌纤维，见桡神经与肿块粘连，显露肿块及其表面桡神经，钝性分离桡神经，游离肿块，见肿块约4×2.5×2cm，予以切除。术后病理诊断（右上臂）神经鞘瘤。术后患者出现右腕、右拇指、右食指、右中指背伸不能，予脱水消肿、营养神经、支具固定等治疗，功能恢复欠佳，出院。出院后10天，患者因右腕关节不能背伸至南京市鼓楼医院就诊，肌电图检查提示右桡神经损伤”。后患者再次入住该院，请上海华山医院主任会诊并行右桡神经探查松解术，术中见桡神经至肘上5cm左右部位大量瘢痕组织增生、包裹、粘连，松解后见桡神经连续性完好，于疤痕部位注射曲安奈德和利多卡因行药物松解，术

3、后予营养神经等治疗。术后患者右腕关节功能有所恢复，复查肌电图仍为右桡神经损伤。专家意见1.医方术前对患者右上臂包块的性质未充分评估，术中在发现神经和肿块密切相连、不能排除肿块来自于神经组织的情况下，未与患方沟通即切除肿块，存在过错，与患者目前损害后果存在一定因果关系。2.因患者术前右上臂肿块神经压迫症状不典型，医方考虑神经源性肿块存在难度，术后病理证实为神经鞘瘤，手术切除极易损伤神经，且在明确神经损伤后医方积极采取补救措施，故医方承担次要责任。结论本病例构成三级丁等医疗事故，医方负次要责任。思考1、术前准备不充分（包括体检不细、未分析性质、未作B超等

4、探查）；2、术中对所见的情况不分析、认知，未告知切除后可能的后果。案例二患者，男，61岁。因“腹部隐痛不适伴便血2月余”入住医院，患者入院前2个月无明显诱因下出现腹部疼痛，伴大便性状改变，有间隙性血便，未予处理，后症状加重去医院就诊，入院当日查肠镜示直肠：距肛门4-8cm见不规则隆起；病理诊断：“距肛门4-8cm直肠”腺癌。患者18年前有右侧髋关节置换手术史，入院诊断：1.直肠恶性肿瘤；2.右侧髋关节置换术后。入院后第三天，腹部CT平扫示直肠壁增厚，伴周围小淋巴结。第四天行腹腔镜直肠癌根治术。术后病理报告：直肠镜下瘤细胞呈不规则腺管样排列，浸润性生长

5、，细胞有异型。诊断：（直肠）中分化腺癌，癌组织浸润肠壁深肌层，上、下切缘无癌组织浸润；肠系膜淋巴结（2/11）见癌组织转移。术后患者肛门一直有分泌物排出，术后10天出院，出院诊断：直肠腺癌（T2N1M0）、右侧髋关节置换术后。出院后患者在当地医院行化疗，后又行放疗，效果欠佳，患者于术后近16月在家中去世。事由：对手术方式提出质疑。专家意见1.根据现有资料，患者直肠癌诊断明确，医方行腹腔镜直肠癌根治术符合手术指征，术后出现肿瘤复发转移，是导致患者死亡的直接原因。2.患者为男性，肠镜检查在距肛门4-8cm见不规则隆起，病理诊断腺癌，术前CT示直肠壁增厚

6、，伴周围小淋巴结，手术方式应行Mile’s术（直肠腹会阴切除术），而医方行Hartmann术（腹腔镜直肠切除+结肠造瘘术），手术方式选择不当，影响手术效果，存在过错，与患者直肠癌复发转移存在一定因果关系，其参与度为轻微因素。思考1.术前重大手术讨论；是否形式；2.术前应尽告知义务；是否具体；3.术中发现情况时谈话、履行签字（补救），是否到位。案例三患者，男，76岁。因“活动后胸闷、乏力10月，加重一周”入住医院。患者入院前10个月反复出现活动后胸闷、气喘、乏力，伴心悸，持续时间不等，在外院诊断为“肥厚型非梗阻性心肌病”，经治疗好转出院，后服用“阿司匹

7、林、瑞舒伐他汀、曲美他嗪”等。近一周来患者症状加重，自述心率40次/分，查动态心电图示极度窦性心动过缓、窦性停搏伴交界性逸博及逸博心率，房性早搏伴非持续性房速，阵发性房颤，偶发室早，平均心率40次/分，最慢26次/分，最快80次/分，最长RR间期2.96秒；心脏彩超示非梗阻性肥厚型心肌病，二尖瓣关闭不全（轻到中），三尖瓣关闭不全（轻到中），主动脉瓣关闭不全（轻），肺动脉高压（重），双房增大。查心电图示窦性停搏、室性逸博心律，心率33次/分。患者有“高血压病、糖尿病”史，平素予“厄贝沙坦75mg”口服控制血压，予糖恒康、活力源控制血糖，自诉血糖控制可，

8、入院诊断：病窦综合征、窦性停搏、肥厚型非梗阻性心肌病、心功能III级、高血压病、糖尿病。入院后予以临时起搏器