《质控管理知识培训》PPT课件

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1、医疗质控管理知识培训西安市第五医院陕西省中西医结合医院质控科2014年5月质控管理知识培训2014年一季度归档病案检查情况科室医疗质量质控小组质控医师、护士职责环节质控质控记录本书写要求网络质控一、2014年一季度病案检查情况（一）全院归档病案份，质控病案份，质控率%.1、输血病历份，存在的主要问题：2、死亡病例份，存在的主要问题：3、手术病例份，存在的主要问题：4、出院5个工作日归档率%。二、科室医疗质控1.质控小组组成：组长：科主任，为本科室质量与安全第一责任人。成员：科室副主任护士长高年资主治医师高年资

2、主管护师注：每科室质控小组成员为4～5人，分工明确2、质控小组工作职责⑴负责本科室的医疗与安全管理工作，对本科室医疗质量进行实时监控和经常性检查。每份终末病历由科主任/质控员负责质控达标。⑵科室质控小组，每周至少组织一次质量检查，重点检查科室医疗质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院核心制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况与科室二次绩效挂钩，促进科室医疗质量持续改进。质控小组工作职责（3）每月定期分析科室质量与安全指标的变化趋势，如“平均住院日”、“药占比”、“中西医结合治疗率”、“病历

3、甲级率、丙级率”、“病历归档率”等，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平，对未达标的项目，分析其原因，提出改进措施(在质控本上体现)。（4）路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，于每月5日前上报质控科。（5)科室质控月报表汇总后于每月3号前报统计室。质控小组工作职责（6)以国家中管局“常见病中医诊疗方案”为基础，结合本专业、本科室特点及发展规划，制定本科室至少三个优势病种的中西医结合诊疗常规，突出中医特色，并熟悉掌握、灵活运用到临床工作中、每年进行优化和完善。严格按照《诊疗常规》、《技术操作规范》进行

4、诊疗活动。质控小组工作职责（7）严格按照“住院病历质量评价用表”及2010年卫计委《中医病历书写基本规范》、及《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》的要求认真检查每一份出院病历（包括住院证）。病历出科前由科主任在“病历质量评价用表”上评分并签字。病案首页“质控医师”、“质控护士”“主治医师”、“副主任医师”、“科主任”栏由相关人员检查质控后签字确认。认真填写“病历质控表”、“病历质控月小结表”，对本科病历上月存在的问题，医疗指标未达标的原因进行分析，提出整改措施。质控小组工作职责（8）参加医院质控会议，

5、收集并反映与本科室有关的医护质量问题，提出整改措施。(9）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施，经常性地组织学习。3、质控医师护士职责（1）在科主任的领导下开展工作。(2）协助科主任做好本科室医疗、护理质控工作，做好各项相关统计数据和指标的收集、汇总、分析工作。(3)协助科主任做好科室对质量与

6、安全检查情况反馈的整理、评价、分析和整改记录工作。质控员职责(4）协助科主任做好上级卫生行政部门医疗质量与安全检查的迎接准备、配合实施和检查情况反馈的整理、记录工作。（5）参与医院质控科的相关医疗质量与安全检查工作，及时将科室管理或诊疗活动中存在问题、对医疗质量与安全管理的意见或建议反馈给质控科。4、临床路径个案管理员职责⑴负责实施小组与质控科的日常联络；⑵牵头临床路径文本的起草工作；⑶指导路径诊疗项目的实施及经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；⑷据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临

7、床路径修订的建议，并向实施小组报告。电子病历或机打病历写满一页后，必须及时打印出来归入病历夹中，便以上级医师及时查房审阅。术前病历无论是否满页，均应打印出来便于手术医师或麻醉医师查阅。5、环节质控-科室质控重点监测内容⑴同病因两周与一个月内再住院、费用超过3万元⑵疑难危重患者；⑶内外科住院超过30天；其他科超过20天的；⑷术后非预期再次手术；手术后并发症；⑸6种质量管理的单病。网报的单病种6、科室质控重点监测内容⑹危急值的登记、处置⑺特定患者多种形式定期随访：定期随访制度、随访记录、随访有效性的总结分析⑻临床

8、输血过程管理。⑼手术部位、导管等主要部位感染的预防控制措施：⑽科室根据实际情况确定的其他质量监测项目电子病历书写基本要求一、概念：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。电子病历书写基本要求二、电子病