《说案例议管理》PPT课件

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1、说案例议管理开滦安全技术培训中心一、××矿业公司“3.07”一般事故二、××矿业公司“3.10”一般事故三、××矿业分公司“4.24”一般事故四、管理人员做好安全工作应注意的几个问题五、生产安全事故分析应注意的几个问题一、××矿业公司“3.07”一般事故（一）事故概况：1、事故发生时间：2009年3月7日12时09分2、事故地点：××矿业公司井下T1453中间眼皮带机尾3、事故类别：运输4、事故性质：企业生产责任事故。5、伤亡人员情况：死亡1人。6、直接经济损失：25万元。（二）工程概况：根据矿业公司工程安排，综一区由原来的T1

2、453外风道为出煤巷改为T1453中间眼为出煤巷，在中间眼安装一套320型溜子和其前面安装一套1.2m包角皮带。该皮带长度230m、坡度20度，公司调度室在2009年3月1日六点班组织召开了设备移交现场会，将中间眼1.2m包角皮带由准备区移交给综三区。现场会上，与会的安检人员根据T1453外中间眼坡度较大，要求综一区在出煤前写出专门的安全技术措施，并在现场先完善好安全设施，防止大块滚落伤人。3月5日下午和3月7日夜班安检人员前后两次布置综一区在1.2m包角皮带下部安装网罩，以防止块状物滚落伤人，直到事发前安全网罩也未安装到位。（

3、三）事故经过及抢救过程：2009年3月7日六点班，综一区T1453里工作面正常出煤，生产班长安排李××在T1453中间眼1.2m包角皮带机尾看320型溜子。综一区大修班长安排杨××、王××二人在包角皮带道清理、平整原来安装时拉出的地沟；同时口头布置两名工人，在皮带空运转时，禁止往皮带上装载块状物料。11：55，T1453中间眼皮带机尾挡煤皮子坏，后边将320溜子锁住钉挡煤皮子，使1.2m包角皮带进入空运转。到12：09，突然从皮带机尾处飞出一块尼龙轴盘（直径260mm、厚80mm），打在站在操作台上面朝向溜子的看溜工李××的后脑

4、部，造成受伤。现场负责人立即汇报公司调度室，公司调度室接到李××受伤的报告后，立即派井下急救站的急救员和救护队员赶赴现场，将李××送至开滦集团总医院抢救治疗。经开滦医院专家诊断李××颅骨骨折、颅内有积液，经医院抢救治疗无效，李××于2009年3月23日21时35分死亡。（四）事故原因分析：1、事故直接原因：皮带道清理人员将一尼龙轴盘装入倾角为20度正在空运转的皮带内，尼龙轴盘急速滚落至皮带机尾处飞出，打在看溜工李××后脑部，造成重伤，经抢救无效死亡。2、事故间接原因：（1）现场安全防护设施缺失，也没有采取相应的补救措施，不具备皮

5、带安全运输的条件和环境。（2）员工操作的随意性问题突出。皮带巷清理人员不按班前会要求随意操作，缺乏规范自律性，自己怎么方便怎么操作，没有意识到这种错误的做法可能产生的严重后果。目前这一现象具有一定的普遍性。（3）现场隐患排查治理落实不到位。事故前和事故当班均有盯岗区领导在现场指挥，对安检人员多次提出的“为防止大倾角皮带异物飞出应加好挡板”的具体要求，至事发前仍未安装到位，同时也未及时写出书面的安全措施。整改工作的迟迟不落实，存在的隐患久拖不改，是导致事故发生的重要原因。（4）区队安全教育培训工作缺失。管理人员和操作人员普遍存在安

6、全防范意识不强，对工作岗位的危害辨识能力差的突出问题。（五）由于管理失控造成事故的原因分析及其应吸取的事故教训：1、事故单位各级管理层缺乏应有的安全意识。“安全第一、生产第二”仅限于口头上，根本未在实际工作中得到落实。此外各级管理层的安全责任意识缺乏，整个事故的演变过程暴露出各个环节管理上履职尽责不到位，现场管理、监督检查程序不规范，责任不明确，现场安全设施到底归谁负责，始终没有落实到人头，致使隐患问题久拖不改，不具备安全运行条件的皮带盲目地投入了运行。2、矿业公司与基层区队安全工作的执行力不强。从3月1日到事发前近一周的时间，

7、矿业公司设备移交现场会以及安全管理人员曾三番五次提出“出煤之前必须在现场加装安全设施，防止大块滚落伤人”的措施要求，并两次到现场督导。该区有四名主要领导都清楚此事，事发当天还专门派六点班一名班长去现场落实此项工作。班前会上，班长也提出了不许往空运转的皮带上装载大块的要求。但是时至3月7日中午，加装安全设施的技术措施还未编制出来，安全设施仍未安装到位；现场还是出现了工人往空载皮带上装载块状物体的现象。这一情况说明，一是该矿安全工作的执行力太差，区队领导安全管理随意性太强；二是矿业公司包括安全监管部门日常安全管理粗放，安全工作仅限于

8、安排布置，抓落实的力度不够。三是尚未建立起严格的安全工作落实情况考核追究机制，安全监督检查的时效性和权威性较差。从集团公司到各生产经营单位对安全工作不落实或落实不到位的问题，都有明确的考核规定，甚至可以采取停止生产的强制性措施。但是在这起事故中，业务保安部门、专