大黄临症发挥

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1、大黄临症发挥大黄临症发挥吉安地区医院肖伖逸口述蒋文诚陈奇左正林尹质明郭志荣魏有胜肖建英整理一、湿温用大黄说湿温的病因是湿热，病位在脾胃。湿热之邪在卫分短暂，直入中焦脾胄，滞于气分而留恋不解，并易化燥化火，燔灼营血，而危候立至。中医治疗之所以困难者在于：①医者多不能早期确诊，延误时机。②病程较长每多反复。③见效较慢，数数更医，方药杂投，本为可治之病，由此种种，酿成不良后果。故合理治法乃应清肠解毒。以苦寒的大黄、黄连、黄芩为主，其中尤以大黄的作用最显著。余用大黄治湿温伤寒，有如下体会：(一）湿温伤寒宜早用大黄治湿温伤寒每以大黄之泻为虑，认为湿温初起在卫分期有作寒热，岂可用苦寒泻下？殊不知湿

2、温病位在肠胃，其寒热者并非表邪所致。亦非所谓湿邪外袭，表阳被遏，实乃肠肿发炎之故。吴又可主早下，戴北山更推广其义曰：“下不厌早。”确为经验名言。切不可以为用大黄愈多，其泻下次数愈频而人必愈困而畏用，或用两、三日即止。有时医生敢用而病人不敢服，亦致贻误病机。本人临床经验，全程使用大黄能早日退热，缩短病程。(二）湿温伤寒宜全程用大黄，直至热退苔化为止(三）湿温伤寒不能为“湿”字所惑一般以为湿温病以便溏、脘闷等湿象居多，岂能再用大黄之苦泻？故习以化浊渗湿的三仁汤治疗。余经多年临床体会，脘闷、嗳气、便溏、舌苔腻浊等症，均系毒邪郁积，肠肿气逆所致。陈存仁《湿温伤寒手册》指出：湿温病着重“湿”字，

3、固是时方派之特长；其实“湿”者均是宿滞未清，肠肿增甚之故。余亦深切体会，化浊渗湿是姑息疗法，不能阻断病机。须知大便溏泻正是肠中湿热已盛之表现，必须三黄之一下再下。以祛湿热而解湿毒，直至大便转硬，方为湿邪已尽。故医者不应为“湿”字所惑，而畏用苦泻。(四）湿温用大黄，旨在下其热毒用大黄的目的，对于局部疗法是清肠消炎，对于全身疗法是凉血解毒，非专为攻泻肠中积滞而设，更不可认为病人多日未食，无物可泻，因此不用大黄。吴又可说，“应下之证，见下无结粪，以为下之早，或以为不应下，而错投下药。殊不知承气本为逐邪，非专为结粪设也。如必俟其结粪，则血为热搏，变证迭起，是犹酿病贻害，医之过也；况多有溏粪失下

4、，但蒸作极臭，如败酱，如藕泥，临死不结者。但得秽恶一去，邪毒从此而消，脉证从此而退，岂徒孜孜结粪而后行哉？”戴北山亦谓“伤寒在下其燥结，时疫（古时湿温亦称时疫）在下其郁热。”湿温有便秘或便溏者，不可认为便溏者不可用大黄。吴又可亦谓：“其人平素大便不实，虽胃实热甚，伹蒸作极臭，至死不结。”应下之证，若泥于经论，“初硬后溏不可攻”而畏下，诚为千古之弊。若高热稽留不退，病情危笃者，为病邪深入，湿热淹缠久稽。此等病证，非短期泻下所能痊愈，必须大胆守法守方，不仅三、四下，而是数十下，以至百余下，直至热退苔化，方能获得痊愈。若畏其久泻，大黄用三、四次即止，则徒劳无功。(五)郁热净，泻自止本病在湿热

5、极重阶段，大便一日泻数十次，俗称“漏底伤寒”，极为危险，若平日临床没有经验，根本不敢用大黄。认为大黄为泻泄之药，故多引以为戒，其实不然。“漏底伤寒”来势急暴，若不急用三黄重剂一日两剂，日夜追服以清肠解毒，燥湿止泻，则很易酿成下血之变。此因肠道热毒极盛，以致泻下无度，非用强有力的清肠泄热之大黄，不足以止泻。用大黄正为止泻，决非增加泄泻，放药后泻泄渐少，最后至便秘，这是郁热净，肠肿消的表现。(六）出血之变当下湿温失下，常有出血之变，此时应注意检查大便。若便下稀稠黑粪或光亮色黑的硬便，便是肠出血的征象。或大便虽闭而反见神识不清，谵语，微热或不发热，舌心黄黑，苔堆积如疥痂，腹陷（舟腹），有压痛

6、，脉象糊数，此乃污血停积肠内。只要大便一通，即见乌黑血便。凡有出血之变，则肠中湿热炎肿仍然存在，肠内溃烂还在蔓延扩大，此时须当机立断，大胆用大黄泻泄清肠，解毒防腐生肌。且大黄具有降气、行血、止血之效，正合仲景“血自下，下者愈”之意。只要肠内湿热邪毒彻底清肃，则肠粘膜愈合是非常快的，如痢疾下浓血，只要湿热清除，肠溃自愈，痢之剧者亦必用三黄，乃得速愈。大黄用量不宜过重，两钱已足，只取缓泻而已。如便通血尽，则停用大黄，用芩、连足以清肠。出血之变，应下即下，不拘时间。西医认为两周后，须禁泻下，以免增加肠蠕动，促使肠出血的危险。余验之于中医临床，并非尽然。出血之际亦肠炎红肿最剧之时，若不急用大黄

7、泻下，以清肠解毒生肌止血，听其溃疡继续出血，势必陷于危境。余平日治肠出血，除患者正虚外，没有不采用大黄的。有时正虚邪实,势必用大黄者,也必设法辅以扶正之剂配合使用，每获良效。聂云台说：“观各家医案，多言下之而愈，亦有连下三、四次而愈者，其不用下药而出血者方书多有之，用下药而致出血者，则各书中无所述，余耳目所及，亦复如是。”聂所述并非虚语。治疗方法，在泻下的基础上同时采用强心安脑复合疗法，强心可用人参，安脑醒神以用六神丸及紫雪丹最妙。值得指出的是