學年健康促進學校輔導與網路維護計畫-菸害防制議題評量工具

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1、臺南市102學年度健康促進學校菸害防制議題問卷(前測)「基本資料」1.請問你的性別：□(1)男□(2)女2.請問你目前同住的家人是否有吸菸的習慣？(可複選)□(1)沒有□(2)有，是□爸爸□媽媽□爺爺或外公□奶奶或外婆□哥哥或弟弟□姊姊或妹妹□其他住在一起的親友基本資料第1～2題統計人數和百分比題目「吸菸行為」1.請問你是否嘗試過吸菸，即使只吸一、兩口？□(1)是□(2)否2.過去30天（一個月）內，你一共吸菸多少天呢？□(1)過去30天內我沒有吸菸□(2)1或2天□(3)3到5天□(4)6至9天□(5)10到19天□(6)20到29天□(

2、7)每天都有3.你是否曾經在學校裡吸菸？□(1)我連一口菸都沒吸過□(2)否，我曾經吸菸但從未在學校裡吸菸□(3)是，我通常和同學一起在學校吸菸□(4)是，通常只有我一個人在學校吸菸吸菸行為第1～3題統計人數和百分比「自我效能」4.當同學或朋友邀你吸菸時，你有多少把握會說「不」□(1)完全有把握100%□(2)很有把握75%□(3)有一半把握50%□(4)有少許把握25%□(5)完全沒把握0%5.你看了菸害宣導短片後，有多少把握決定不吸菸？□(1)完全有把握100%□(2)很有把握75%□(3)有一半把握50%□(4)有少許把握25%□(5

3、)完全沒把握0%自我效能第4～5題統計人數、百分比、平均數和總分完全有把握5分、很有把握4分、有一半把握3分、有少許把握2分、完全沒把握1分「吸菸意向」6.在未來的一年內，你想你會不會吸菸？□(1)一定不會吸□(2)可能不會吸□(3)可能會吸□(4)一定會吸吸菸意向第6題統計人數、百分比、平均數「危險知覺」7.你認為吸菸會損害你的健康嗎？□(1)一定不會□(2)可能不會□(3)可能會□(4)一定會8.你認為吸二手菸會危害你的健康嗎？□(1)一定不會□(2)可能不會□(3)可能會□(4)一定會危險知覺第7～8題統計人數、百分比、平均數和總分一

4、定不會1分、可能不會2分、可能會3分、一定會4分「態度」9.你是否同意自己吸菸？□(1)非常同意□(2)同意□(3)不同意□(4)非常不同意10.你是否同意若電視或電影上的演員吸菸，會讓青少年想吸菸？□(1)非常同意□(2)同意□(3)不同意□(4)非常不同意11.你認為吸菸會讓人看起來更有吸引力嗎？□(1)非常同意□(2)同意□(3)不同意□(4)非常不同意態度第9～11題統計人數、百分比、平均數和總分非常同意1分、同意2分、不同意3分、非常不同意4分「二手菸暴露」12.過去七天內，你在學校時，有人在你面前吸菸的天數有幾天？□0天□1天□

5、2天□3天□4天□5天□6天□7天13.過去七天內，你在學校時，最常在你面前吸菸的人是誰？（可複選）□(1)沒有人在我面前吸菸□(2)校長□(3)老師□(4)行政人員□(5)警衛、工友□(6)同學□(7)其他校外人士14.在過去七天內，你在家時，有人在你的面前吸菸的天數有幾天？□0天□1天□2天□3天□4天□5天□6天□7天二手菸暴露第12～14題統計人數和百分比「戒菸意圖/經驗」15.在過去一年裡，你是否曾經嘗試過戒菸？□(1)我連一口菸都沒吸過□(2)我戒菸已經超過一年了□(3)曾經試過戒菸□(4)沒有試過戒菸16.是否曾經有人幫助或勸

6、告你戒菸？（可複選）□(1)我連一口菸都沒吸過□(2)曾接受過戒菸課程或專業人員的幫助□(3)曾接受過朋友的幫助□(4)曾接受過家人的幫助□(5)曾接受師長的幫助□(6)沒有人幫助我戒菸戒菸意圖/經驗第15～16題統計人數和百分比「菸害預防教育經驗」17.在過去一年中，你是否曾經上過有關吸菸危害健康的課程？□(1)有□(2)沒有18.在過去一年中，你是否曾參與過學校的反菸活動？□(1)有□(2)沒有菸害預防教育經驗第17～18題統計人數和百分比「菸害認知」紅色為正確答案19.在台灣，過半數成年人吸菸？□(1)正確■(2)不正確□(3)不知道

7、20.菸品有六千種多化學物，六十多種致癌物，會導致各種癌症（如肺癌、口腔癌等、喉癌）？■(1)正確□(2)不正確□(3)不知道21.菸品中的尼古丁是導致人們菸品成癮的主要原因？■(1)正確□(2)不正確□(3)不知道22.二手菸沒有安全劑量值，暴露二手菸易罹患肺癌、心臟病、氣喘惡化等？■(1)正確□(2)不正確□(3)不知道23.菸品使用為許多國家第一死因，菸品導致死亡約佔總死亡數五分之一？■(1)正確□(2)不正確□(3)不知道24.我國菸害防制法規定室內工作與公共場所全面禁止吸菸？■(1)正確□(2)不正確□(3)不知道25.我國菸害防

8、制法規定高中職以下校園內全面禁止吸菸，違規吸菸最高罰一萬元？■(1)正確□(2)不正確□(3)不知道26.我國菸害防制法規定18歲以下青少年吸菸，需要接受戒菸教育？■(1)正確□