《胸痛与危险分层》PPT课件

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1、胸痛与危险分层南海区人民医院急诊科蔡阳林概述胸痛为急诊就诊的第二大常见原因，且逐渐成为多种危及生命的急、重疾病的首发症状。据统计人群中约20-40%一生中有胸痛，年发生率15.5%。我国的急性胸痛诊断还存在以下问题：（ＣＨＩＮＡ-ＰＥＡＣＥ研究）诊断流程不规范，２０％的患者出院诊断可能存在错误；治疗欠规范，过度治疗和治疗不足的问题同时存在；只有１／３的急性ＳＴ段抬高心肌梗死患者接受了再灌注治疗；接近６０％的低危患者接受了介入性的检查和治疗；而２／３的高危患者没有接受介入检查。优化急性胸痛的管理流程胸痛中心

2、的建立危险分层评分（ｒｉｓｋｓｃｏｒｅ）的应用ACS危险分层几个主要问题什么是危险分层？利用相关因素判断不好结局的过程，也是按照危险程度区分患病人群。ACS是什么？ACS的危险是什么?怎么分层（用什么分层）？分层有什么用？ACS概念急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出血、血栓形成为病理基础，并因此导致冠状动脉不同程度狭窄或闭塞，引发心肌缺血甚至梗死的临床综合征。根据心电图ST段改变，ACS被分为急性ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高-急性冠脉

3、综合征（No-STsegmentelevationacutecoronarysyndrome，NSTE-ACS）。未阻塞的管腔血栓团块通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑块破裂处GPIIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集GPIIb-IIIa纤维蛋白原血小板斑块破裂易损斑块破裂后的血栓形成ACS的实质血管的一系列病变——功能丧失——一个器官的损伤——系列临床表现——结局：死亡，致残ACS的危险死亡——心肌死亡——血管死亡——血管病了ACS危险：死亡，再次MI，ACS危险分层意义可以判断预后

4、（死亡、心血管事件）指导医师采取合理的治疗策略ACS的临床分类NSTE-ACSUAP（静息、初发、劳力恶化、梗死后）NSTEMISTEMISTEMI危险分层STEMI的危险度本身就是ACS最危险的阶段：未接受再灌注治疗的AMI病人，住院死亡率达12%-14%，这还不包括院外死亡病例合并心源性休克死亡率更高，接近50%存活病人心功能不同程度受损临床有必要找出死亡危险高的一群增加死亡危险的因素：高龄（>70岁），DM，HP前壁梗死，或多部位既往心肌梗死、PCI、CABG史心功能killip大于3级未控制的高血压

5、血流动力学不稳定（低BP，窦速，肺水肿，或心源性休克）最为重要的预测因素均与对血流动力学的影响有关，循环辅助有助于协助灌注治疗减少死亡率STEMI危险分层STEMI的TIMI危险评分病史分值年龄≥75岁365~74岁2糖尿病或高血压或心绞痛1检查收缩压＜100mmHg3心率＞100次/分2KillipⅡ～Ⅳ2体重＜67kg1前壁ST段抬高或左束支传导阻滞1距离就诊时间＞4h1危险评分＝总分值（0~14分）STEMI的TIMI评分与30天病死率危险评分30天死亡率（％）00.811.622.234.447.3

6、512616723827＞836入选标准：心绞痛＞30min，ST段抬高，症状发作＜6hNSTE-ACS危险分层NSTE-ACS概念：ST作为依据异质性：临床分类和分类局限性；NSTE-ACS的亚组之间，以及亚组内的不同病例之间，其临床特征和预后具有较大异质性，因此危险分层十分必要。NSTE-ACS危险分层早期排除低危患者，节约诊断和治疗的卫生资源早期发现高危患者并治疗，降低不良事件的发生率早期危险度分层是NSTE处理的首要任务常用的NSTE-ACS危险分层方法TIMI分层：早期应用，现已少用GRACE分层

7、：2010年ESC修订的NSTE-ACS指南建议首选GRACE评分方法做分层标准。最初，GRACE评分被用于预测住院期间的死亡率，现在也用来预测ACS的远期预后和有创策略的获益水平。GRACE分层全称：全球急性冠状动脉事件注册（Globleregisteracutecoronaryevents，GRACE）评分GRACE危险分层包括下列8项指标：年龄、心率、动脉收缩压、血肌酐、心电图显示ST段变化、心功能Killip分级、入院时心脏骤停、心肌标志物升高预测死亡与GRACE评分相对应的住院死亡概率评分概率评分

8、概率评分概率580.0021840.112140.25790.0041870.122160.26910.0061900.132170.271000.0081920.142190.281070.011950.152200.291290.021970.162220.31410.031990.172350.41510.042010.182480.51580.052030.192600.61640.062050.2274