儿童体适能测试问卷

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1、儿童体适能测试问卷基本信息姓名：性别：出生日期：截至今年的一月，您的孩子几岁：学校：住址：父母或监护人姓名：联系电话：心肺及其他系统1.您的孩子曾经或目前：□心脏问题□囊肿性纤维化□糖尿病□高血压□高胆固醇□呼吸问题或气促（例如哮喘、肺气肿）□运动中或运动后咳嗽□其他（请指明）□以上均无2.您的孩子曾经或目前：□癫痫或抽搐，如有，是在休息时还是运动中？□晕厥□眩晕□中暑/热衰竭□持续出血/血友病□其他（请指明）□以上均无3.您的孩子曾经或目前患有饮食紊乱？□有□否4.您的孩子有否服用任何药物（请指明）：□心脏病□癫痫□糖尿病□血压□哮喘、呼吸病□过敏□注意力缺陷障碍□其他（

2、请指明）□以上均无肌肉与骨骼系统1.您的孩子在过往的半年内有否肌肉疼痛？□有□否如有，请解释并指出疼痛的部位（例如左脚踝的外侧或者右脚跟后部）：1.1有否找医生处理？□有□否2.您的孩子在过往的半年内有否关节或骨疼痛？□有□否如有，请解释并指出疼痛的部位（例如右腿前侧或左膝内侧）：2.1有否找医生处理？□有□否3.您的孩子在过往的一年内有否骨折或骨受伤？□有□否如有，请解释骨折或受伤的部位及原因：神经-肌肉系统1.您的孩子曾经或目前存在以下的困难问题？□专注力□视力□听力□讲话/语言□平衡能力□协调能力□反应能力□以上均无特殊情况1.您的孩子目前有否随身携带哮喘喷雾器或通风

3、器？□有□否2.您的孩子有否因糖尿病而自行注射胰岛素？□有□否3.您的孩子有否患有任何慢性残疾或其他病症，而这些有可能影响其参与运动？□有□否如有，请指明情况：□多动症□注意力缺陷多动症□注意力缺陷多动症□唐氏综合征□其他（请指明）4.您的孩子有否患有任何过敏？□有□否如有，请说明哪些东西会导致他们过敏？5.您的孩子曾经有否被诊断出营养不良？□有□否如有，请说明哪些营养不良？2.您的孩子有否脑部或脊椎受伤？□有□否3.您的孩子有否一下技能困难？□上楼梯□下楼梯□以上都没有整体健康1.您的孩子在过往的一年内有否进行手术？□有□否2.您是否知道任何健康方面的因素或情况而致使您的

4、孩子不能参与运动？□是□否如有，请说明：同意书您的签署表示：●在你所知的范围内提供有关你的孩子健康的资料均准确无误。●你已经同意您的孩子可以参与运动。父母或监护人签署：日期：