黄建始-我所了解的美国的健康保险

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1、我所了解的美国的健康保险及其运用健康管理的情况黄建始，MB，MHPE，MPH，MBA中国医学科学院/协和医科大学流行病学特聘教授/博士生导师院校长助理/继续教育学院院长Pumcjesse@yahoo.com.cn我将讨论…•我所了解的美国的健康保险•美国健康保险机构运用健康管理的情况我将讨论…•我所了解的美国的健康保险•美国健康保险机构运用健康管理的情况美国的健康保险和管理式服务•健康保险(HealthInsurance)在美国的历史不长。•１９２９年德州贝勒医院为１５００名教师提供预付的医院服务标志蓝十字保险的诞生。•

2、１９３９年加州等地的医学界创建了蓝盾健康保险计划。•受到医学会的强烈反对，许多州立法限制预付保险。美国蓝十字和蓝盾•蓝十字和蓝盾起源于美国大萧条期间。通过管理计划提供医院服务和基本医疗服务。实质上是疾病管理，起因是为了保证病人来源。•后来目的成了更好地管理医疗卫生资源，不断地完善医疗服务质量，保证每个家庭享有高质量的可承受的医疗服务。•现在是全美最大的健康利益（福利）提供者，为九千两百多万人提供疾病和健康管理服务。美国凯撒健康计划和医疗集团（KaiserPermanente）•起源１９３７年为水利工地，后来造船工厂和钢铁

3、公司提供的职业医疗健康服务，通过按人头预收费提供全面医疗和健康服务和管理。强调健康和安全。•医疗卫生服务/健康管理模式：强调预防和健康维护，早期发现和早期治疗。•现在美国最大的健康维护组织(HMO)，为十七州的八百万成员提供优质健康和疾病管理服务。１９７３年联邦健康维护组织法•为了控制政府ＭＥＤＩＣＡＲＥ的开支而设计的。•“预付”改为“健康维护”。•政府提供创建基金和贷款，为州限制松绑，２５个员工以上的雇主要允许员工选看病后报销的保险还是预付的保险。•健康维护组织（ＨＭＯ）大量出现ＨＭＯ五种模式•１９８８年以后，传统先看

4、病后报销和管理式医疗服务（预付保险计划）已经没有太大区别。•有ＨＭＯ，ＰＰＯ，ＥＰＯ等类型。–员工模式：医生是ＨＭＯ的雇员–医生团队模式：ＨＭＯ和医生团队签合同（２种）–网络模式：ＨＭＯ和几个团队签合同–医学协会模式：ＨＭＯ和医学协会签合同–直接合同模式：和医生直接签合同健康保险采用管理式医疗服务•为的是控制服务滥用和医疗开支•控制手段包括：–服务使用管理–为医生提供各种经济激励机制–早期发现病人–病人和病人家属教育–自我保健–推广大健康模式（ＷＥＬＬＮＥＳＳ）–医疗失误和报假帐我将讨论…•我所了解的美国的健康保险•美国

5、健康保险机构运用健康管理的情况健康管理怎么控制开支控制开支手段指导改掉不健康习惯出现临床症状（疾病）根据地不同疾病要求协调疾病的治疗指导改掉不健康习惯高危险状态（早期病理改变）早期发现病变早期干预评价危险程度，减少危险指导改掉不健康习惯中危险状态评价危险程度减少危险指导培养健康习惯低危险状态评价危险程度保持低危险状态健康管理的基本策略健康管理需求基本策略指导改掉不健康习惯生活方式管理出现临床症状（疾病）根据地不同疾病要求疾病管理协调疾病的治疗残疾管理减少对健康的损害灾难性病伤管理高危险状态（早期病理改变）指导改掉不健康习

6、惯早期发现病变早期干预评价危险程度，减少危险指导改掉不健康习惯生活方式中危险状态评价危险程度管理减少危险需求管理指导培养健康习惯低危险状态评价危险程度保持低危险状态健康管理策略分类生活方式管理需求管理疾病管理灾难性病伤管理残疾管理综合人群健康管理不同健康管理人员及其作用种类工作场所作用办公室提供健康服务医生医院配合治疗诊所临床照料办公室指导和建议护士医院在医生办公室、医院和诊所提供健诊所康服务服务远程上门健康服务服务患者家办公室指导和建议社会工作者医院配合社会和个人需求诊所上门服务远程安排医疗服务患者家办公室

7、咨询顾问（包括心理学家医院行为治疗和精神病治疗师）诊所远程雇主所在地办公室指导和建议健康教育人员医院配合行为改变建议和准则诊所远程雇主所在地办公室指导和建议营养学家医院配合行为改变建议和准则诊所远程雇主所在地生活方式管理（1）•生活方式管理使用对健康或预防有益的行为塑造方法促进个体建立健康的生活方式和习惯以减少健康风险因素。•主要关注健康个体的生活方式/行为可能带来什么健康风险，这些行为和风险将影响他们对医疗保健的需求。生活方式管理方案的结果在很大程度上依赖于参与者采取什么样的行动。调动个体对自己健康的责任心，生活方式管

8、理帮助个体做出最佳的健康行为选择。生活方式管理（2）•生活方式管理通过采取行动降低健康风险和促进健康行为以预防疾病和伤害。•生活方式管理策略可以是各种体群健康管理的基本组成成分，其效果依赖于激励健康行为改变的干预技术。•四类促进健康行为改变的干预措施：–1.教育–2.激励–3.训练–4.市场营销四类促进健康行为改变的