《纲病案分析》PPT课件

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辨别假实真虚之要点：辨别虚实真假总的关键所在，古人多以脉象为根据。如张景岳说：“虚实之要，莫逃乎脉。如脉之真有力、真有神者，方是真实证；似有力、似有神者，便是假实证”。杨乘六则提出注意舌诊以分虚实之真假，他说：“证有真假凭诸脉，脉有真假凭诸舌。果系实证，则脉必洪大躁疾而重按有力；果系实火，则舌必干燥焦黄而敛束且坚牢也。岂有重按全无脉者，而尚得谓之实证，满舌俱胖嫩者，而尚得谓之实火哉？”。 辨别虚实真假应注意：脉象的有力无力，有神无神；浮候如何，沉候如何，尤以沉取之象为真谛；舌质的嫩胖与苍老，舌苔的厚腻与否；言语发声的亢亮与低怯；病人体质的强弱，发病的原因，病的新久，以及治疗经过如何；此外，还应注意在证候群中的疑似症状。 辨别证候真假的要点：1.注意了解病变的全过程。辨别对立者的真假双方出现的先后次序，对于判断真假有一定的意义。一般而言，真象者为疾病的本质，始终存在，故而先出现，且在假象出现后亦不消失；假象者为病之标，仅在病变过程中的某一阶段出现，故后出现。 2.善于应用反证法。即用同时出现的各种表现来互相印证，则容易发现自相矛盾之处。自相矛盾者，必有一真一假，如辨别肢厥需从病人的畏寒或恶热，身凉或身热等方面来印证。如：肢厥为寒症。若肢厥而畏寒身凉者，其性质一致，则为阴寒内盛；若肢厥而恶热身灼热，其性相反，故其肢厥为假寒之象。3.注意辨别各种症状的特点。假象毕竟和真象不同。 亡阳证与亡阴证鉴别表症状证型汗出四肢其它舌象脉象亡阳汗出凉而淡厥冷面白，气微，不渴舌淡而润微欲绝亡阴汗热味咸而粘温和面赤，气粗，渴喜冷饮红干细数疾 伤寒九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，皆曰阴证。士材诊之，六脉俱无，以手按腹，眉皱作楚，两手护之，按其趺阳大而有力，乃知腹中燥屎也，与大承气汤，得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救此垂危之证耶。《古今医案按》 某男，38岁，农民两天前因食糖萝卜过多，食后受寒，胃痛剧烈，不思饮食，胃脘胀痛拒按，怀抱热砖，侧卧于被中，语声低微，偶有呻吟，舌苔白满，根部略显微黄，脉弦滑。进行八纲辨证。 《续名医类案·卷五》施幼声卖卜行，年四旬，禀赋肥甚，六月患时疫，口燥舌干，苔刺如锋，不时太息，咽喉肿痛，心腹胀满，按之痛甚，渴思冰水，日哺益甚，小便赤涩，得涓滴则痛甚。此当下之症也。缘通身肌表如冰，指甲青黑，六脉如丝，寻之则无，医者不究里极……但手足厥逆，若冷过肘膝，便是阴证。今已通身冰冷，比之冷过肘膝更甚，宜其为阴证，一也，且陶氏论阴阳二症，全在脉之有力无力中分，今已脉微欲绝，按之如无，比之无力更甚，宜其为阴证，二也……遂投附子理中汤未服。 延吴至，以脉相参，表里比较，此阳证最重者，因内热之极，气道闭，下证悉具，但嫌下之晚耳。因内热之极，至周身冰冷，此体厥也。六脉如无者，群龙无首之象，症亦危矣。急投大承气汤，嘱其缓缓下之。脉至厥回，便得生矣。……又三医续之，昏言阴证。妻乃惶惑。病者自言：“何不卜之神明？”遂得从阴则吉，从阳则凶，更惑于群医之议阴证者居多，乃进附子汤，下咽如火，烦躁之极。叹曰：“吾已矣，药之所误也”，言未已，转剧，不逾时竟殒。 休宁武文哉伤寒，烦躁面赤，昏乱闷绝，时索冰水，其弟曰休，乞余决死期，手扬足掷，难以候脉，五六人制之，方得就诊，洪大无伦，按之如丝，余曰：浮大沉小，阴证似阳也，与附子理中汤，当有生理，曰休骇曰：医者十辈至，不曰柴胡、承气则曰竹叶、石膏，今反用热剂，乌敢乎？余曰：温剂尤生，凉剂立毙矣，遂用理中汤加人参12g、附子6g煎成入井冰冷与饮，甫及一时，狂躁定矣，再剂而神爽。《医宗必读·卷五》 儒者吴君明，伤寒六日，谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利，众议承气汤下之，余诊其脉浮而大，因思仲景云，伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清知不在里仍在表也，方今仲冬，宜与桂枝汤，众昏咋舌掩口，谤之甚力，以谵狂为阳盛，桂枝入口必毙矣。余曰：汗多神昏，故发谵妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈矣。遂违众用之，乃夜而笑语皆止，明日大便自通，故夫病变多端，不可胶执，向使狐疑，而用下药，其可活乎？《医宗必读·卷五》 八纲辨证病案实例分析 八纲辨证八纲辨证的源流与概念八纲基本证候寒热辨证八纲证候间的关系虚实辨证阴阳辨证表里辨证八纲辨证意义证候相兼证候错杂证候真假证候转化寒热真假虚实辨证真热假寒真寒假热真实假虚真虚假实表里出入寒热转化虚实转化 韩XX，男，42岁。三年来反复咳嗽，痰中带血，曾诊断为“肺结核”。来诊时症见形体消瘦，两颧红赤，咳嗽少痰，胸痛，痰中带血，口燥咽干，盗汗，舌红少苔，脉细数。要求写出：①辨证分析②八纲结论病案1 辨证分析：本证因痨虫蚀肺，耗伤肺阴所致。肺阴不足，虚热内生，肺失清肃，气逆于上，故咳嗽少痰；虚火灼伤肺络，络伤血溢，则痰中带血；阴虚内热，虚火上火，故两颧红赤；热扰营阴则盗汗，阴液不足，失于滋养，则口燥咽干，形体消瘦；舌红少苔，脉细数，为阴虚内热之征。八纲结论：里证，虚证，热证 病案2徐XX，女，39岁。两天前因气候突变，出现恶风寒，发热，无汗身痛，咳痰清稀等症。昨日起体温上升至39.5℃，咳嗽加重而来就诊．现症见高热，咳喘，胸闷，痰多色黄而粘，口渴思饮，烦躁不安，小便短黄，大便干燥，舌红苔黄腻，脉滑数。 辨证分析：本证病初为表寒证，后因风寒之邪化热入里而成里实热证。热邪炼液为痰，痰热壅阻于肺，肺失清肃，肺气上逆，故咳喘胸闷，痰多黄粘；里热炽盛，蒸达于外，故壮热；热扰心神则烦躁不安；热盛伤津则口渴；肠道失润则便秘；小便化源不足则小便短黄。舌红苔黄腻，脉滑数，为痰热内盛之征。八纲结论：里证，实证热证，阳证 林X，女，30岁。因工作繁忙，近半年来出现白带绵绵不断，曾服清热除湿方药十余剂，未效。现症见面色萎黄，神倦乏力，少气懒言，纳少便溏，腹胀，带下量多色白质稀，无臭味，舌淡苔白，脉缓弱。病案3 辨证分析：本证因劳累过度，耗伤脾气而致脾气虚。脾气虚弱，健运失职，输精、散精无力，水湿不运，故见腹胀纳少；水湿不化，清浊不分，流注肠中，则便溏；水湿下渗，带脉失约，则带下量多色白质稀；脾为气血生化之源，脾虚化源不足，肌体失养，面部失荣，故见神倦乏力，面色萎黄；中气不足则少气懒言。舌淡苔白，脉缓弱，均为脾气虚弱之征。八纲结论：里证，虚证，阴证 沈XX，男，31岁。三年前始见眼睑、面部浮肿，因未及时治疗，病情迁延，逐渐出现下肢反复水肿、近二月来，常感心悸、心跳而来就诊。症见面色苍白，形寒肢冷，精神萎靡，心悸，腹部胀满，下肢浮肿，按之凹陷，腰膝酸冷，小便短少，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。病案4 辨证分析：本证因久病失调，肾阳亏耗所致。腰为肾府，肾阳不足，温煦失职，故形寒肢冷，腰膝酸冷；阳虚气血温运无力，不能鼓舞阳气，故面色苍白，精神萎靡；肾主水，肾阳不足，气化失权，水湿内停，泛溢肌肤，故下肢浮肿；水湿泛溢，阻滞气机，则腹部胀满；水气凌心，抑遏心阳，则心悸，膀胱气化失司，故小便短少；舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力，均为肾阳亏虚，水湿内停之征。八纲结论：里证，寒证虚实夹杂证，阴证 李X，男，27岁。二年前因感受外邪，始见眼睑、面部浮肿，继则全身皆肿，曾住院二次，水肿仍反复发作。半月前因劳累过度，病势大发。现下肢浮肿明显，按之凹陷，面色苍白，四肢不温，畏寒神疲，腰膝酸冷．食少腹胀，小便不利，大便溏薄，舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力。要求写出：①八纲结论②辨证分析。病案5 辨证分析：脾肾阳气虚衰，无以温化水液，水湿内停，泛溢肌肤，则下肢浮肿．膀胱气化失职，故小便不利；腰为肾府，肾阳虚，腰膝失于温养，故腰膝酸冷；阳虚形体失于温，则四肢不温，畏寒神疲；脾阳虚，健运失职，则食少、腹胀；湿渗大肠则便溏；面色苍白，舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力，均为阳虚阴盛，水寒之气内盛之征。八纲结论：里证，寒证虚实夹杂证，阴证