《神经内科急症处理》PPT课件

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1、神经内科急症处理北京中医医院针灸科宣雅波急性脑血管病TIA短暂脑缺血发作诊断：1、是否为TIA①　起病突然；②　脑或视网膜局灶性缺血症状；③　持续时间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时；④　恢复完全；⑤　常反复发作。诊断：2、鉴别诊断局灶性癫痫复杂性偏头痛晕厥美尼尔综合征脑肿瘤硬膜下血肿低血糖低血压诊断：(3)颈内动脉系统还是椎基底动脉系统出现下列症状考虑为颈内动脉系统TIA：偏身运动障碍；偏身感觉障碍；单眼一过性黑蒙；一过性语言障碍。出现下列症状考虑为椎基底动脉系统TIA：眩晕

2、、平衡障碍、复视、吞咽困难和构音不良；交叉性运动障碍和／或感觉障碍；猝倒发作。诊断：4、寻找病因（1）颈动脉超声：除外颈动脉病变。（2）心电图：除外心源性原因。（3）颈椎影像学检查：除外颈椎病变对椎动脉的压迫。（4）凝血及纤溶功能检查。（5）血脂和血糖检查。（6）血液流变学检查。治疗：1、去除危险因素（1）积极治疗高血压（2）停止吸烟（3）合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病（4）禁止过度饮酒（5）治疗血脂异常（6）颈动脉狭窄的治疗治疗：2、药物治疗（1）抗血小板药物使用抗血小板制剂能预防动脉粥样硬化所致的血栓性TIA进一步发展为卒中。首选阿斯匹林，开始每

3、日300mg，2周后改为每日80mg。出现下列两种情况改为每日氯吡格雷75mg，或每日抵克力得250mg：服用阿斯匹林过程中仍有发作；因为消化道不良反应，病人不能耐受治疗。(2)抗凝治疗①TIA抗凝治疗的2个适应症是：1）怀疑心源性栓塞（慎用抗凝治疗）；2）既往大血管狭窄（慎用抗凝治疗）。②　慢性心房纤颤者考虑使用华法令，INR目标值2-3，这种方法在老年人群更有效。③　机械性心瓣膜存在是抗凝治疗适应症。④　对抗凝治疗反应良好的TIA病因有：颅外颈内动脉内膜剥脱，严重的颈内动脉狭窄需行内膜剥脱术，抗磷脂抗体综合征，脑静脉窦血栓形成脑梗塞脑梗死诊断是否脑梗死时

4、间概况空间概况危险因素病因诊断时间概况和空间概况可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)：发病后症状逐渐好转，在3周内症状完全消失。完全性卒中：发病后6小时内症状达高峰，症状持续一段时间不变。进展性卒中：发病后24小时症状仍不断加重。动脉主干梗塞：半球大片状低密度，甚至是整个半球的低密度。皮层支梗塞：内小外大的三角形病灶。分水岭梗塞：指在大脑前动脉、中动脉和后动脉交界区的低密度，多表现为长条状梗塞。腔隙性脑梗塞：脑深部的小圆形病灶，病灶直径不超过15毫米脑梗死的分类动脉粥样硬化性脑梗死心源性脑梗死腔隙性脑梗死分水岭脑梗死病因诊断脑栓塞①突然起病，症状迅速达到高峰

5、②病史上有风湿性心脏病或急性心肌梗塞的历史③心电图表明有心房纤颤④颈动脉和主动脉超声发现有不稳定斑块⑤TCD栓子检测发现脑血流中有过量的栓子存在。血流动力学脑梗塞①病史中有导致全身血压下降的佐证②由坐位或卧位变为直立位使起病③病史中反复一过性黑朦④颈动脉检查发现有高度狭窄⑤影像学上发现符合分水岭梗塞的表现。治疗支持治疗处理急性并发症血管再通神经保护治疗二期预防治疗(1)：支持疗法保持呼吸道通畅：通过血氧饱和度和氧分压测定发现低氧血症的病人，要给予吸氧治疗，如果仍不能纠正者，辅以机械通气。合理使用降压药：在发病3天内一般不用抗高血压药，除非出现下列三种情况：①

6、平均动脉压大于130mmHg；②出现梗塞后出血；③合并高血压脑病。三天之后高血压按一般方法处理。抗感染：出现下列两种要使用抗生素：①出现感染的证据，如肺部和泌尿系感染；②明显的意识障碍。纠正血糖：使用胰岛素或口服降糖药纠正高血糖治疗(2)：处理急性并发症脑水肿：临床使用脱水药的指征是：①较大病灶的脑梗塞；②有头痛、呕吐等颅内压增高的证据；③出现意识障碍。选用的脱水药包括甘露醇、复方甘油注射液和白蛋白。禁止使用高张糖。癫痫：出现癫痫后使用抗癫痫药，首选的药物是丙戊酸钠和卡马西平。梗塞后出血：如果出血形成血肿，按脑出血处理；未形成血肿的渗血不用特殊处理治疗(3)

7、：重建循环溶栓治疗指征：①发病不超过6小时；②普通CT扫描未出现梗塞灶；③无明显意识障碍。溶栓剂：①尿激酶：尿激酶溶于100～200ml生理盐水之中,总量50-250万U。②组织纤溶酶原激活物（t-PA）：0.9mg/kg快速静点。治疗(3)：重建循环抗凝剂指征：①病史超过6小时，失去溶栓时机；②进展性卒中；③心源性脑栓塞。使用的抗凝剂有三类：①普通肝素：用肝素12500单位，加入5％葡萄糖溶液1000毫升内，静脉点滴，20滴/分，一般只用1～2天，将凝血酶原时间保持正常值的2～2.5倍，凝血酶原活性在20～30％之间。②低分子肝素：每次0.4毫升，每天1～

8、2次，皮下注射。③口服抗凝剂：新双香豆素300毫克，