se运营管理-30-4.嘉丝卡的故事

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1、嘉丝卡的故事单单一个错误杀不了她—器官捐献系统有致命的缺陷作者：艾弗里.克莫洛(美国新闻与世界报道，2003年)去年11月18日标志着杜克大学医疗中心第一个病人安全周的到来。宣传海报贴出去了。病人们也都填写了卡片，详细地记载着他们的医疗状况和用药治疗情况。工作人员也都事先受训，知道如何解答有关安全的各种问题。每个人的心里都洋溢着乐观。杜克大学正在采取具体措施，避免可以避免的医疗事故。医疗事故在全国呈现出日益上升的趋势。此后还不到3个月，17岁的姑娘嘉丝卡·萨蒂莲死了，成了一起不可饶恕的最简单医疗事故的牺牲品：由于她的血型与献血者的血型不符，

2、心肺移植手术没有成功。这场悲剧在全国引起了各种各样的议论。嘉丝卡的父母早就听说杜克已不止一次地创造过奇迹，所以才甘冒非法越境之险，偷渡墨西哥边境把她送到这家世界上一流的移植中心接受治疗。最应当受到责备的就是手术师詹姆士.加格斯。他在为嘉丝卡申请领取心脏和肺脏时没有检查她的血型，在不到24个小时后就把领来的心脏和肺脏缝合到她脆弱的身体内。杜克医疗中心未能够察觉失误，阻止手术师犯下该致命的错误，同样也应当受到责备。加格斯没有逃避自己的责任。“我是嘉丝卡的主刀手术师，我负有根本性的责任”。他面对着嘉丝卡的死亡报告书痛苦地说。根据医学界的传统，手术

3、师是手术室的指挥官，如果病人被意外地损伤或致死，就要承担责任。加格斯犯下了弥天大错，而杜克中心竟然没有发觉。“我们没能好好地核查”，杜克大学医疗中心与卫生系统主任罗菲西尼德曼面无表情地说。致命缺陷长江EMBA13生产与运营管理（一）－嘉丝卡的故事15-17《美国新闻周刊》的调查却得出了一个影响更深远，令人更毛骨悚然的结论。嘉丝卡·萨蒂莲死于2月22日，显然是因为手术师和医院的过失才死亡的。但是，整个国家器官移植系统在其中也起了很重要的作用。它未能在为嘉丝卡找到心肺，并送入手术室的流程给她提供保护。尽管嘉丝卡的惨死成了各大报刊的新闻标题，但误

4、配器官的情况并非仅此一例，只是许多此类事故根本就没有披露吧了。从嘉丝卡惨死所暴露出来的整个系统中存在的漏洞来看，如果这类惨案很少发生，那才是真正的怪事呢。故事始于嘉丝卡1985年12月26日出生在墨西哥西部的一个小镇：古子门。叶西卡(在她来美国前让自己名字带上点美国味)从小时候起就缺乏生气，弱不禁风。随着一天天地不断长大，她越来越容易感到精疲力竭。大约在她5岁的时候，当地的医生们告诉她妈妈马格林娜.萨蒂莲，尽管他们不能准确地诊断出这个小女孩的病情，嘉丝卡可能需要进行心脏移植。他们劝她的妈妈带她到美国诊断，因此她就带着孩子来了美国。1999年

5、3月，嘉丝卡和她妈妈，还有她的继父和弟弟妹妹偷偷地越过美国-墨西哥边境线，步行来到美国。他们没有请求“蛇头”们的帮助，害怕被敲竹杠。他们的目的地是杜克。马格林娜当初是从一位妹妹那儿听说儿童奇迹网的，这位妹妹如今已非法移民美国，并在北卡罗来纳的一家烟草种植园工作。儿童奇迹网由170家医院组成，杜克就是其中之一，致力于向病儿提供慈善关怀。马格林娜的妹妹坚信杜克能够帮助嘉丝卡。马格林娜全家来到美国除了没遇到温暖外，什么都遭受到了。刚过了边境就遭到诱拐和抢劫，携带的全部钱财被袭劫殒尽。北卡罗来纳的亲威们好不容易才凑点现钱让一家人搭便车到路易斯堡小镇

6、。小镇在杜克东边，离杜克大约还有半小时路程，只有3500名居民。马格林娜的妹妹及其它一些亲戚就居住在路易斯堡小镇，它是福兰克林县城的所在地。福兰克林县共有居民4.7万人，其中有2000名是西班牙人。公共汽车定期地把墨西哥人从墨西哥湾岸区边境运送到美国北卡罗来纳的这个地区。事实上，南北卡罗来纳两州是墨西哥人最爱来的地方。在2000年11月份，墨西哥政府不得不在Raleigh市设立一个领事馆，专门向大批涌入的墨西哥移民提供服务。“长江EMBA13生产与运营管理（一）－嘉丝卡的故事15-17这儿还是农耕区，农田的工作也好找”。本县的一位经理理查德

7、塞尔夫先生说。首次与杜克接触是在1999年4月18日。嘉丝卡因为体弱多病经常不能上学，福兰克林县卫生部门将她送到杜克的心脏病科接受诊疗。诊断结论是她有限制性心肌病，在一些第三世界的国家中，这种病相对说来比较常见，但在美国几乎没有人听说过还有这种病。患有这种病的人，心脏抽吸血液正常，但心壁僵硬，因此在两次心跳间隙中心脏得不到舒张，血液无法充分注满心室。本来应当进入心脏的血液就会回流，这样流向身体的血流就不足，心脏也就会开始衰竭。小孩患有这种病，情况很严重。医生可以采用药物疗法缓解病征，但如果心脏功能减弱，心脏移植术是唯一的治疗方法。嘉丝卡的心

8、脏恰恰开始出现了衰竭。全县大约有275个小孩等待接受心脏移植治疗。2002年1月11日，嘉丝卡也成了一个等待接受心脏移植治疗的病人。杜克把她的年龄、身高、血型和其它医疗信息输入到