ICU 常用评分表

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1、指标描述评分面部表情未观察到肌肉紧张自然、放松0表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩紧张1以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合扮鬼相2体动不动（并不表示不存在疼痛）无体动0缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运动寻求关注保护性体动1拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/猛烈摆动，不遵从指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬起来烦躁不安2肌肉紧张:通过被动的弯曲和伸展上肢来评估对被动的运动不作抵抗放松0对被动运动做抵抗紧张和肌肉紧张1对被动运动剧烈抵抗，无法将其完成非常紧张或僵硬2对呼吸机的顺应（气管插管患者）无警报发生，舒适地接受机械通气耐受呼吸机或机械通气0警报自动停止咳嗽但是耐受1不同步；机械

2、通气阻断，频繁报警对抗呼吸机2或发声（拔管后的患者）用正常腔调讲话或不发声正常腔调讲话或不发声0叹息，呻吟叹息，呻吟1喊叫，吸泣喊叫，吸泣2总分0-8分重症监护疼痛观察工具法（CPOT）洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）：1级（优） 5秒内能顺利将30ml水1次饮下，无呛咳 2级（良）5秒内能顺利将30ml水分2次饮下，无呛咳3级（中）大于5秒将30ml水1次饮下，但有呛咳 4级（可）大于5秒将30ml水分2次以上咽下，但有呛咳 5级（差）频繁呛咳，大于5秒不能将30ml水全部咽皮肤评分表（Braden）评分标准感知：对压力所致不舒适状况的反应能力1分（完全受限：由于意识水平下降或用镇静

3、药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应）2分（非常受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟或烦躁不安表示，不能用语言表达不适或痛觉能力受损）1/2体表面积3分（轻微受限：对指令性语言有反应，但不能总用语言表达不舒适或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损）4分（无损害：对指令性语言有反应，无感受受损）潮湿：皮肤暴露于潮湿中的程度1分（持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物尿液等浸湿）2分（非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次）3分（偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次）4分（罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换）活动能力：身体活动的程度1分（

4、卧床：被限制在床上）2分（坐椅子：步行活动严重受限，或不能步行活动，不能耐受自身的体重和/或必须借助椅子或轮椅活动）3分（偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常段，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子里）4分（经常步行：室外步行至少每日2次，室内步行至少每2h一次，（在白天清醒期间））移动能力：改变和控制体位的能力1分（完全不能移动：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置）2分（非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立的改变体位）3分（轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行）4分（不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意

5、改变）营养：通过摄取食物的方式1分（非常差：1从未吃过完整一餐，2罕见每餐所吃食物〉1/3所供食物，3每天吃2餐或蛋白质很少的食物，4摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充，5禁食和/或一直和清流质或静脉补液5天）2分（可能不足：1罕见吃完一餐，2一般仅吃所供食物的1/2,3蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量，4偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或管饲饮食）3分（充足：大多数时间所吃食物〉1/2所供食物，2每日所吃蛋白质共达4人份，3偶尔少吃一餐，但常常会加餐，4在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求）4分（良好：1每餐均能吃完或基本吃完，2从不少吃一餐，3每天通常吃〉或=4人份肉类，4

6、不要求加餐）摩擦和剪切力1分（存在问题：1需要协助才能移动病人，2移动病人时皮肤予床单表面没有完全托起会产生摩擦力，3病人坐在床上或椅子时经常出现向下滑动，3肌肉痉挛、收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力）2分（潜在问题：1很费力的移动病人会增加摩擦，2移动病人期间，皮肤有可能有某种程度上的滑动去抵抗床单、椅子、约束带或其它装置所产生的阻力，3在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动）3分（不存在问题：1在床上或椅子里能够独立移动，2移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体，3在床上和椅子里的所有时间内都能保持良好的体位）备注：13-18分病情变化时评估，再每周评估；≤12分

7、每天评估；≤9分每班评估。住院患者意外脱管评分表导管分类导管名称分值Ⅰ类导管气管插管气管切开套管3脑室引流管3动脉置管3胸腔引流管3T型管3Ⅱ类导管深静脉置管（CVC）2引流管接负压引流（VSD）2造瘘管2腹腔引流管2伤口引流管2盆腔引流管2宫腔引流管2Ⅲ类导管导尿管1胃管胃肠减压管1意识状态嗜睡、模糊、浅昏迷3意识障碍伴躁动4精神状态焦虑、恐惧、抑郁2烦躁3年龄7岁以下270岁以上2疼痛重度