icu常用各类评分

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1、ICU常用各类评分Braden压疮评分表评分标准评分内容1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损害潮湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动卧床不起局限于椅偶尔步行经常步行移动完全不能严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足适当良好摩擦和剪切力有问题有潜在问题无明显问题总分评分范围6—23分轻度危险：15—18分；中度危险13—14分；高度危险：10—12分；极度危险：<9分Morse跌倒危险因素评估量表项目评分标准MFS分值近3月有无跌倒无：0有：25多于一个疾病诊断无：0有：15步行需要帮助否：0拐杖、

2、助步器、手杖：15轮椅、平车：0静脉置管/接受药物治疗否：0是：20步态/移动正常、卧床不能移动：0虚弱：10严重虚弱：20精神状态自主行为能力：0无控制能力：15总得分危险程度MFS分值措施零危险0—24一般措施低度危险25—45标准防止跌倒措施高度危险>45高危险防止跌倒措施高危险防止跌倒措施除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：Δ在床头卡上做明显标记Δ尽量将患者安置距离护士站较近病房Δ告知家属应有专人陪护患者Δ通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗Δ加强对患者夜间巡视Δ将两侧四个床档抬起Δ必要时限制患者

3、活动，适当约束标准护理措施跌倒/坠床提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋雨时有人陪伴）将日常物品放于患者易取处教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处指导患者渐进坐起、渐进下床的方法专人陪住，患者活动时有人陪伴穿舒适的鞋及衣裤Braden评分表分项评分感知机体对压力所引起的不适感的反应能力1完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。2非常受限只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或

4、不适感感觉障碍。3轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。4没有改变对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿皮肤处于潮湿状态的程度1持久潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。2非常潮湿皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每天至少换一次。3偶尔潮湿每天大概需要额外换一次床单。4很少潮湿皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。活动能力躯体活动的能力1卧床不起限制在床上。2局限于轮椅行动能

5、力严重受限或没有行走能力。3偶尔步行白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。4经常步行每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。移动能力改变/控制躯体位置的能力1完全受限没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。2严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。3轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。4不受限独立完成经常性的大幅度体位改变。营养平常的食物摄入模式1重度营养摄入不足从来不能吃完一餐饭，很

6、少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天2可能营养摄入不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。3营养摄入适当可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。4营养摄入良好每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更

7、多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。摩擦和剪切力1已成为问题移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3无明显问题能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置BradenScale：15~

8、18低危；13~14中危；10~12分高危；≤9分极高。当BradenScale﹤12分时需上报。住院患者导管滑脱危险度评估表项目危险度评估日期年龄7岁以下2滑脱Ⅰ度<8分有可能脱落滑脱Ⅱ度8―12分容易脱落滑脱Ⅲ度>12分极易脱落70岁以上2意识嗜睡2朦胧2躁动3精神焦虑2恐惧2烦躁3活动术后3天3行动不便2偏瘫2使用助行器2不能自主活动1管道种类胃管3营