2017骨伤科优势病种

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1、股骨粗隆间骨折中医诊疗方案一诊断（一）诊断依据一、病史股骨粗隆间骨折多见于老人，男性多于女性。老年人因骨质疏松、股骨粗隆部脆弱，即使轻微外伤如平地滑倒，大粗隆部着地，或患肢突然扭转，都可引起骨折。青壮年发病者较少，若发生本骨折，必因遭受强大暴力如车祸、高处跌下等。二、症状和体征伤后髋部疼痛,不能站立与行走。患侧髋部肿胀明显,可有皮下瘀斑,移位型骨折肢体呈短缩、内收、外旋畸形,移动肢体时疼痛加剧,大粗隆上移,按压或叩击大粗隆时疼痛剧烈,有时可触及骨擦感,纵轴叩击痛阳性,髋关节功能障碍。三、特殊检查（无）四、辅助检查X线摄片可明确骨折类型和移位情况。五

2、、别诊断应注意与髋关节脱位、股骨粗隆间骨折相鉴别。（二）骨折分型1．AO/OTA分型A1转子间简单骨折A1.1沿转子间线A1.2经大转子部A1.3经小转子下方A2经转子部多块骨折A2.1有一内侧骨折块A2.2有数块内侧骨折块A2.3延伸至小转子下超过1cmA3转子间骨折A3.1反向简单骨折A3.2横行简单骨折A3.3粉碎骨折2．Jensen-Evans分型（由Jensen于1975年通过改良Evans分型而来）基于大、小粗隆是否受累及骨折是否稳定首先分为顺粗隆间骨折和逆粗隆间骨折两类，前者分为五型I型：两骨折块，骨折无移位II型：两骨折块，骨折有移

3、位，大小粗隆完整III型：三骨折块，有大粗隆骨折Iv型：三骨折块，有小粗隆骨折V型：大、小粗隆同时骨折，为III型和Iv型的合并R型：逆转子间骨折，骨折线自大转子下外方斜向小转子内上方二、治疗方案（一）整复和固定1．整复1.1对于无移位的骨折无须整复。1.2对于有移位骨折可先行牵引，待3～4天肿胀消减、缩短畸形矫正后，再运用手法进行整复。1.2.1牵引根据患者具体情况选择皮肤牵引、踝套牵引、股骨髁上或胫骨结节骨牵引；一般高龄患者皮肤条件较差，应以骨牵引为主。骨折近端受髂腰肌牵引而出现近端向前，远端向后移位者，应在维持屈髋、屈膝的体位下给予足够大的牵

4、引重量。对于髋内翻同时合并有明显向前成角，股骨颈前倾角消失或变为负角者，可将患肢置于布朗氏架上行骨牵引予以纠正。1.2.2手法整复整复方法（以左侧为例）选择硬膜外麻醉，麻醉生效后患者取仰卧位，近端助手双手按住患者骨盆两侧髂嵴固定，远端助手的右手扶住患者左侧腘窝及膝外侧，左手握住左内踝及后踝（擒拿扶正法）。术者立于患者左侧，左手由内侧握住骨折远端小粗隆部，右手由外侧扶住骨折近端大粗隆部。远端助手使患者左下肢屈髋屈膝并外展外旋，然后内收内旋顺势牵引左下肢向下（拔伸牵引、对抗旋转法），与此同时，术者左手卡靠小粗隆，右手向下推挤大粗隆并内旋患肢（内外推端法

5、、升降提按法），远端助手将患肢拉直放平，左下肢置于外展中立位，矫正内翻、外旋及短缩畸形，通常可获得满意复位，测量双侧髂前上棘至内踝尖等长，左下肢不外旋，则复位成功。对于股骨粗隆间陈旧性骨折尚未愈合仍然需要整复者宜先行手法折骨，具体操作如下：选择硬膜外麻醉，一助手固定骨盆，另一助手抓住小腿顺势牵引并外展下肢，术者施以正骨十四法的“摇摆转动法”、“对抗旋转法”、“顶压折断法”，上述操作完毕，将股骨向上冲顶，检查股骨大粗隆若显著上移表明手法折骨成功。术后按新鲜骨折处理。进行手法折骨应严格掌握其适应症，对合并骨质疏松的年老患者尤应慎重，应用手法时应严格按照

6、步骤完成并避免使用暴力，否则有导致股骨颈骨折的危险。2．固定2.1无移位的稳定型骨折或不能耐受手法整复、手术的高龄体弱患者，嘱患者卧床，患肢丁字鞋或牵引固定8～12周。伤后一周可逐步开展功能锻炼。2.2手法、牵引整复后的骨折，可采用单边外固定支架等方式固定2.2.1单边外固定支架固定常规选择硬膜外麻醉，必要时亦可作局部浸润麻醉，要求在C臂机引导下完成。操作方法：患者仰卧，牵引床维持下肢于外展中立位，以确保骨折保持良好复位，复位欠佳时应用正骨手法加以矫正。用两支直径为4.0mm或4.5mm的斯氏针，经过大粗隆外侧，并沿颈干角方向进入股骨颈内，直达股骨

7、头软骨下，二针要求在同一冠状切面并尽量靠近股骨颈上下两侧皮质，再于骨折远端打入两支直径为4.5mm的斯氏针。上述操作完毕，将四针以骨折端为中心加压并以外固定棒将其连结固定，检查针口是否有皮肤牵拉压迫并作相应减压处理后撤去牵引。2.3.内固定（标准化）动力加压钢板（DHS）改良微创手术、微创经皮植入加压钢板内固定术（MIS-PC.C.P）等，GAMMA钉、股骨近端髓内钉（PFNA）等进行固定。（二）药物治疗1．外治可以外敷膏剂、散剂、巴布剂、水剂等，也可采用熏、洗等方法。骨折早期可外敷具有清热解毒、消肿止痛、活血化瘀、祛腐生肌功效的膏、散剂，如双柏膏

8、（散）、消瘀止痛膏、金黄膏（散）、伤科黄水等；骨折中后期可选用具有温筋通络、化瘀止痛、接骨续筋作用的膏、散剂，如活血散、接