新自评报告(申请表)

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1、企业安全生产标准化自评报告企业名称：所属行业：专业：自评得分：自评等级：自评日期：年月日是否在企业内部公示：□是□否是否申请评审：□是□否国家安全生产监督管理总局制—5—一、基本情况表企业名称地址企业性质□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况□有□没有倒班人数及方式法定代表人电话传真联系人电话传真手机电子信箱自评等级□一级□二级□三级□小微企业本次自评前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级□小微企业□无如果企业是某企业集团的成员单位，

2、请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企业安全生产标准化自评小组主要成员姓名所在部门职务/职称电话备注组长成员—5—二、企业自评总结1.企业概况。2.近三年企业安全生产事故和职业病的发生情况。3.企业安全生产标准化创建过程及取得成效。—5—三、评审申请表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?□是□否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)◇自评扣分项目汇总表3.企业自评得分：4.企业自评结论：法定代表人

3、(签名)：（申请企业盖章）年月日5.上级主管单位意见：负责人(签名)：（主管单位盖章）年月日6.安全生产监督管理部门意见：负责人(签名)：（安监部门盖章）年月日—5—自评报告填报说明1.“企业名称”填写企业名称并加盖申请企业章。2.“所属行业”主要类别有非煤矿山、危险化学品、化工、医药、烟花爆竹、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专

4、业等。3.“企业概况”包括主营业务所属行业，经营范围，企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)，发展过程，组织机构，主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)，在行业中所处地位，安全生产工作特点等。4.企业自愿申请评审时，应填写“评审申请表”，表格中“上级主管单位意见”栏内，如无上级主管单位，应填写“无”。5.“评审申请表”中“安全生产监督管理部门意见”，主要是安全监管部门对申请企业的生产安全事故情况进行核实。申请一级企业的应由省级安全监管部门出具意见；申请二、三级企业的按照省级安全监管部门要求由相应的安全监管部门出具意见。申请

5、海洋石油天然气安全生产标准化企业的应由相应的海洋石油作业安全办公室分部出具意见。—5—