高血压危象临床路径

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1、高血压危象基本诊疗路径南昌大学第二附属医院心内科李萍目录41352前言定义病因及机制临床表现及评估治疗6基本诊疗路径表单前言多发病2006年我国高血压人数已达2亿约1%~2%的高血压患者会发生高血压急症高血压急症的发病率约为1~2/百万患者年危害大发病急，预后差严重的高血压急症患者12个月内死亡率达50%是疾病致残的首位疾病临床表现多种类型缺乏统一的高血压急症的分级、综合处理标准定义高血压危象（Hypertensioncrisis,HC）——高血压急症和亚急症高血压急症指血压严重升高（BP＞180/1

2、20mmHg）伴发进行性靶器官损害的表现如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等;需住院和进行胃肠外药物治疗高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害诊断“高血压急症”对血压水平的要求血压：升高的幅度和速度比血压的绝对值更重要通常>180/120mmHg如果>220/140mmHg，无论有无症状均应视为高血压急症血压仅有中度升高，未达到上述血压标准妊娠、急性肾小球肾炎患者，血压升高不显著已有急性靶器官损害（如主动脉夹层、急性肺水肿、心梗、脑血管意外等），也应视为高血压急症高

3、血压急症和亚急症主要异同点靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键血压的高低并不完全代表患者的危重程度在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。注意病因既往降压治疗停止急性尿潴留急慢性疼痛嗜铬细胞瘤肾功能不全服用拟交感毒性药物（可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非他命）惊恐发作服用限制降压治疗效果的药物（NSAID，胃粘膜保护剂等）发病机制临床表现短时间内血压急剧升高收缩压180-240mmHg舒张压120-130mmHg伴随症状头痛眩晕烦躁恶心呕吐心悸视力模糊等靶器官损害临床表现非靶器官

4、损害临床表现自主神经功能紊乱面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。心率增快，可＞110次/min。其他部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损。一、进入路径标准第一诊断必须符合高血压危象（ICD-10疾病编码:I10.06）患者同时具有其他疾病诊断，但不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施（一）临床评估,明确诊断临床评估包括以下三方面确定血压水平及危险因素判断高血压的原因寻找靶器官损害以及相关的临床情况目的：1.鉴别高血压急症和高血压

5、亚急症2.收入住院治疗（二）住院病史采集高血压药物治疗血压控制情况心脑血管危险因素评估有无潜在的靶器官损伤胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层）胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）呼吸困难（肺水肿或充血性心衰）神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）（三）体格检查准确测量血压仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，了解靶器官损害程度测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层眼底镜检查鉴别高血压急症及高血压亚急症心血管系统：有无心力衰竭，如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等；神经系统：意识状态、

6、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等评估有无继发性高血压及其他情况测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足二、住院期间检查项目标准住院日为5–10天必检项目血、尿常规肝肾功能、血糖心电图和头颅CT选检项目眼底检查，必要时行脑电图和脑脊液检查心肌损伤标记物脑钠肽（BNP或NT-proBNP）血气分析超声心动图高血压急症的治疗迅速降压选择适宜有效的降压药物静脉给药（注射泵或静脉滴注）无创性血压监测或测量血压情况允许，及早开始口服降压药治疗控制性降压降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度

7、合理降压——药物选择起效迅速短时间内达到最大作用作用持续时间短停药后作用消失较快不良反应心率、心输出量和脑血流量影响小高血压急症的降压目标降压治疗第一目标：30~60min降至安全水平依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度目标：1-2小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高值的2/3）重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层[9]）例外;ACS或以前没有高血压病史的高血压脑病（如急性肾小球肾炎、子痫所致等），初始目标血压水平可适当降低降压治疗第二目

8、标在达到第一目标后，应放慢降压速度加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度在后续的2~6h内将血压降至约160/100~110mmHg降压治疗第三目标若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平。高血压急症治疗流程合并靶器官损害的高血压急症的降压目标疾病种类降压目标脑卒中出血性脑卒中脑出血积极降压：SBP＞200mmHg或MAP＞150mmHg间断或持续静脉降压：如SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，颅