广东省强化免疫日接种儿童登记与服苗记录

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1、表1广东省强化免疫日接种儿童登记与服苗记录市县（市、区）乡镇（街道）村（居委）登记员：接种员：登记日期：年月日儿童姓名家长姓名出生日期性别现住址本地外来免疫史服苗日期第一轮第二轮注：户籍以县为界，凡儿童户籍属接种地所在县者为本地，反之为外来；同一城市儿童跨城区接种者为本地儿童。免疫史填以往免疫次数。－7－表2广东省强化免疫日登记儿童数统计表（各级通用）广市县（市、区）乡镇（街道）本地□外地□合计□填表人：填表日期：年月日单位国标登记儿童数登记“零剂次”儿童数<1岁儿童上卡数<1岁1岁2岁3岁小计<1岁1岁2岁3

2、岁小计合计注：从村级开始将表1汇总，逐级上报。本地、外地、合计各填一份。－7－表3广东省强化免疫日接种儿童数统计表（各级通用）市县（市、区）乡镇（街道）第轮本地□外地□合计□填表人：填表日期：年月日单位国标应种儿童数实种儿童数接种率<1岁1岁2岁3岁小计<1岁1岁2岁3岁小计合计注：本地、外地、合计各填一份－7－表4消灭脊灰强化免疫活动组织实施情况统计表单位：市县（市、区）填表人：填报日期：年月日项目一、宣传动员转发文件是（）否（）开会部署政府（）卫生局（）疾控中心（）领导电视/广播讲话政府领导（）卫生局领导（

3、）疾控中心领导（）有关部门参与公安（）学校（）工商（）媒体宣传（次）电视（）报刊（）广播（）印刷宣传品（数）横幅（）公告/通知（）家长通知/信（）二、人员培训计免专业人员（人）本级（）下级（）合计（）其它专业人员（人）本级（）下级（）合计（）三、现场工作人员接种人员（人）本级派出（）下级累计（）合计（）临时人员（人）本级派出（）下级累计（）合计（）督导员（人）上级派来（）本级派出（）下级派出（）四、其他冷链设备（台/个）冰箱（）冷背包（）冰壶（）专项经费（万元）本级政府（）本级卫生局（）所辖下级合计（）制订本地

4、实施方案是（）否（）－7－表5消灭脊灰强化免疫接种率快速评估调查表被调查单位：县乡镇（街道）村（居）委调查时间：____年__月__日调查地点类型:1.农村2.城区3.集贸市场3.其它________编号儿童姓名性别出生日期/年龄居住形式第一轮强化是否接种？第二轮强化是否接种?是否上卡免疫史未接种原因ABC是否是否是否ABC是否是否是否ABC是否是否是否ABC是否是否是否ABC是否是否是否ABC是否是否是否ABC是否是否是否ABC是否是否是否ABC是否是否是否ABC是否是否是否ABC是否是否是否ABC是否是否是

5、否ABC是否是否是否ABC是否是否是否ABC是否是否是否ABC是否是否是否ABC是否是否是否ABC是否是否是否ABC是否是否是否ABC是否是否是否备注：1、居住形式：A常住人口,B外来人口且居住时间超过3个月，C外来人口且居住时间少于3个月；2、免疫史填既往服食脊灰疫苗次数；3、未服苗原因：A不知道要服苗,B不知道地点，C没时间，D拒绝服，E距接种点太远，F其它。－7－表6消灭脊灰强化免疫接种状况快速调查汇总表被调查单位：市县（市、区）填表人：填表日期：年月日被调查单位居住形式调查儿童总数上卡儿童数强化前免疫史

6、第一轮服苗数第二轮服苗数有无不详0岁1岁2岁3岁小计服食率%0岁1岁2岁3岁小计服食率%乡镇1常住人口外来且居住时间超过3个月外来且居住时间少于3个月合计乡镇2常住人口外来且居住时间超过3个月外来且居住时间少于3个月合计市场等常住人口外来且居住时间超过3个月外来且居住时间少于3个月合计－7－总计－7－－7－