八、腹腔镜根治性前列腺切除术-文字

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1、第八章腹腔镜根治性前列腺切除术（一）引言1.手术概述前列腺癌男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，全世界范围内其发病率仅次于肺癌，位列男性恶性肿瘤的第二位。近年来，我国的前列腺癌发病率也逐渐提高。根治性前列腺切除术是局限性前列腺癌的标准治疗方案。腹腔镜手术尤其适用于这种需要在盆腔狭小空间进行的手术，但由于前列腺血供丰富、解剖关系复杂、需要进行精确的缝合技术重建尿道等原因，腹腔镜前列腺根治性术仍是泌尿科难度较高的手术。如何能够在缩短手术时间的前提下达到良好的手术效果是笔者近年来力克的难关之一。经过数百例手术实践，结合张旭教授等前辈们的手术经验技巧并根据

2、自身情况的改良，笔者总结出一套相对流畅的手术过程，重点可以概括为“六步法”：盆筋膜、留膀胱、找精囊、断韧带、留尿道及做吻合。通过这六个主要步骤，便可化繁为简，利于抓住手术操作关键点，迅速提高对本手术的认识和操作技艺水平。2.解剖要点前列腺如栗子，底朝上，与膀胱相贴，尖朝下，抵尿生殖膈，前贴耻骨联合，后依直肠。前列腺的血供主要来源于膀胱下动脉，沿途发出分支供应精囊、膀胱基底部和前列腺。前列腺的静脉汇入到前列腺静脉丛（Santorini静脉丛），位于前列腺的前面和侧面，在耻骨前列腺韧带之间接受背深静脉汇合，最终汇入髂内静脉。前列腺表面被三层不同筋膜所覆盖

3、，包括Denonvilliers筋膜，前列腺筋膜和肛提肌筋膜。Denonvilliers筋膜位于前列腺和直肠前壁之间，覆盖前列腺和精囊的后方。前列腺筋膜位于前列腺的前方和前外侧，直接与前列腺包膜接触。前列腺外侧前列腺筋膜和肛提肌筋膜融合为盆筋膜。了解这些筋膜之间的关系对于前列腺根治手术有重要意义。我们在腹腔镜前列腺根治手术当中发现了一些新的解剖标志，有助于手术安全进行和缩短手术时间。这些解剖标志包括：①背深静脉复合体（DVC）深方的凹陷：切开盆筋膜至耻骨后方时可观察到尿道外括约肌与尿道前方有一潜在凹陷，左右各一，从此处进针和出针可确切缝合DVC，且不

4、会缝到后方的尿管。②膀胱颈浅面“十字”：剔除前列腺表面脂肪后，可在前列腺表面脂肪的止点见横行间隙，在膀胱和前列腺正中可见纵行皱襞，二者交叉构成“十字”，此处为膀胱颈和前列腺之间的间隙。③膀胱前列腺肌（vesico-prostaticmuscle，VPM）：离断膀胱颈后壁之后，可在膀胱颈后方精囊前方观察到的膜性结构。VPM在部分患者呈肌性鞘膜结构，部分患者为纤维样鞘膜结构。切开VPM之后方能看到精囊。④前列腺尖部“危险三角”：以前列腺尖部尿道后方为顶点，向前列腺两侧韧带延续2cm构成的三角形。此处为最容易损伤直肠的部位。在此范围内处理前列腺背侧时一定注

5、意视野清晰，动作轻柔，勿损伤后方直肠。3.手术要点腹腔1打盆底缝静脉无创钳、分离钳、持针器、超声刀、双极电凝0号自固定缝线或2-0可吸收缝线镜前列腺根治术2留膀胱无创钳、吸引器、超声刀、双极电凝3找精囊无创钳、吸引器、超声刀、Maseal4断韧带无创钳、吸引器、Maseal5留尿道无创钳、吸引器、超声刀、双极电凝6做吻合分离钳、持针器、3-0可吸收自固定缝线（二）手术步骤“第一步”——打盆底，缝静脉。切开盆底筋膜，缝扎背深静脉。清除前列腺前表面、膀胱颈前、盆内筋膜表面的脂肪组织。将前列腺压向右侧，使左侧盆内筋膜保持一定张力，辨认盆内筋膜，靠近骨盆侧壁

6、切开盆筋膜（图8-1、8-2、8-3）。同法打开右侧盆筋膜。打开盆筋膜的过程中应远离前列腺，避免出血。同时注意勿损伤肛提肌及前列腺后外侧的神经血管束。切开盆筋膜至耻骨后方，从凹陷处缝扎DVC。切断耻骨前列腺韧带，缝扎DVC。笔者使用V-lok®、Qill®或Stratafix®倒刺缝线进行免打结的缝扎方法：选取长约10cm的0号自固定缝线，末端提前打3-4个线结，缝扎背深静脉复合体3次后剪断。（图8-4、8-5、8-6）此处也可采用1-0可吸收缝线“8字”缝合后打结（图8-7）。“第二步”——膀胱颈。离断膀胱颈和前列腺之间的间隙，完整保留膀胱颈。膀胱

7、颈保留的关键在于膀胱颈前列腺连接部的确定。关于连接部的判断方法：膀胱前表面脂肪终止的地方大致代表了前列腺膀胱连接部位（图8-8），此外可以通过反复前后移动尿管，通过尿管水囊的位置可以大致判断膀胱前列腺连接部。抓钳触碰质感的改变也有助于辨认膀胱前列腺连接部。在12点处仔细观察可看见横行的膀胱脂肪终止的间隙和纵行的前列腺两侧叶交汇成“十字”，于“十字”交叉点横行切开前列腺周围筋膜（图8-9），沿前列腺与膀胱颈之间无血管平面进行锐性钝性相结合分离（8-10、8-11），向两侧延伸。将膀胱颈两侧组织完全分离之后可观察到膀胱颈处尿道，切开尿道前壁，将尿管退出膀

8、胱后贴紧前列腺切断膀胱颈后唇至完全离断膀胱颈处尿道（图8-12、8-13）。此步骤应尽量完整的保留膀胱颈，以