《抗凝剂的合理应用》PPT课件

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1、抗凝剂的合理应用首都医科大学附属北京友谊医院肾内科崔文英要进行血液透析，必须建立体外循环。为使血液不凝结在体外循环中，必须使用抗凝剂。一方面充分抗凝，以保证体外循环的血液不发生凝固；另一方面避免过度抗凝，以免引起或加重出血。常用的抗凝剂分为凝血因子阻制剂（以肝素为代表）：肝素：使抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）活化。枸橼酸：与钙形成复合物。凝血酶拮抗剂：MD805。蛋白分解酶阻滞剂：FUT-175。常用的抗凝剂分为血小板机能抑制剂（以前列腺素制剂为代表):前列腺素制剂：PGI2、PGD2。前列腺素衍生物：OP-41483、OP-1206。目前使用广泛的有肝素、低分子肝素、枸橼酸钠。肝素肝

2、素是一种阴离子硫酸粘多糖，存在于哺乳动物组织中，首先从肝脏内提取出来，故名肝素。其分子量约为6000—25000，不能通过透析膜，易溶于水，并与碱性蛋白（溶酶体、鱼精蛋白、白蛋白）结合成无活性的不容性结合体。静脉注射肝素迅速产生抗凝作用，半衰期30—120分钟，在肝内灭活，由肾脏排出，4—6小时内排尽，它分子量较大，不能通过胎盘和浆膜，孕妇可应用。抗凝作用肝素的抗凝作用是多方面的，几乎影响了凝血的全过程，肝素分子中含有许多硫酸根，是一个高度带有阴电荷的化合物，这种带电性是其抗凝作用的基础。干扰凝血过程的几个环节1．妨碍凝血酶原变成凝血酶。2．妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。3．阻

3、止血小板的凝集和裂解。肝素的抗凝活性因脏器来源而异每人对肝素的敏感性和排出率不同，故临床上不同病例，或同一例不同时期，即使给予统一剂量，或血中浓度相同，也常常有不同的抗凝活性。肝素抗凝活性测定方法试管法凝血时间（LWCT）原理：全血凝固时间是血液从血管抽出后在玻璃试管内凝固所需要的时间，用来测定被激活的整个内源性凝血系统的活性，常用来监测肝素抗凝治疗。方法：取8×100mm干燥清洁玻璃试管一支，抽血0.5-1ml，取下针头，沿管壁慢慢注入试管内，勿起泡沫。3分钟后每隔30秒倾斜试管一次，直到血液凝固为止。此试验通常在室温下进行。全血部分凝血活酶时间（WBPTT）原理：基本上同

4、血浆复钙时间，其血小板浓度可通过在血小板少　　　　　　　的血浆中加入适量的磷脂（血小板代用品）来调节，用以测定整个内源性凝血系统的活性。方法：小试管内加部分凝血活酶试剂0.2ml，再加0.4ml血混匀，放在37度温箱中30秒钟，然后每5秒钟倾斜一次试管直至血液凝集。重复一次，取两次平均值，同时做正常对照。应取A端血，因是了解患者凝血状态而非体外循环的凝血状态。采血后尽可能立即化验，以减少玻璃面的活化作用。活化凝血时间（ACT）与WBPTT试验相似，可重复性低于WBPTT，尤其在血肝素水平较低时。若应用可自动倾斜试管和监测血块形成的设备，则可提高WBPTT和ACT的标准化和可重

5、复性。透析中目标凝血时间应达目标试验基础值透析中80%透析结束时40%WBPTT60-85s120-14085-105ACT120-150s200-250170-190LWCT4-8min20-309-16肝素的副作用高脂血症：肝素增加脂蛋白分解酶活性，促进脂肪分解，使游离脂肪酸增多。骨质疏松：见长期应用肝素患者，与累积肝素量有关。出血并发症：过敏反应：肝素可激活补体，引起白细胞下降、动脉血氧分压下降；还可引起过敏性休克.血小板减少、发热。使用方法全身肝素化法适用于无出血倾向和无心包炎患者。全身肝素化技术I．肝素持续输注法：开始首次剂量为0.3-0.5mg/kg,然后4-8m

6、g/h，在透析结束前30分钟或1小时停用。WBPTT或ACT为基础值的180%，LWCT在20-30分钟内。Ⅱ.肝素间歇给药法：开始首次剂量，每小时监测凝血时间，若WBPTT或ACT少于基础值的150%或LWCT<20min则追加肝素。边缘肝素化法（小剂量间歇肝素化法）：适用于某些有轻度出血倾向的患者，首次肝素剂量及维持量都较全身肝素化用量少，使试管法凝血时间（CT）保持在9-16分钟直至透析结束，根据CT给肝素。调整肝素剂量的指征增减首剂量：根据基础出、凝血时间，透析时间调整首剂量。肝素输注速度的确定和调整:与WBPTT或ACT的延长量直接相关，为基础值的180%。停止肝素

7、输注的时机：根据患者肝素半衰期定一般为1小时。局部肝素化技术局部肝素化法（体外肝素化）：使透析器及动静脉管路肝素化，在血液回入患者体内之前，用鱼精蛋白中和肝素，以减少出血危险的方法。适用于有出血倾向患者。此方法虽然简单易监测，但存在肝素反跳、鱼精蛋白不良反应等缺点。(((((鱼精蛋白为小分子富含精氨酸的蛋白，呈强碱性，可与富含酸性基团的肝素结合形成稳定的盐，使肝素失去抗凝活性。方法透析开始不给首次量肝素。透析开始从动脉端注入肝素，每小时肝素量（mg)=0.003×QB×60,维持透析器内LWCT在30分