气道意外情况的判断与处理(王海燕)

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1、人工气道意外情况判断及处置王海燕脑重症医学科人工气道的定义¢人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道。建立人工气道的目的¢改善通气功能¢纠正缺氧状态¢清除气道分泌物¢进行机械通气人工气道的种类（1）气管插管(经鼻和经口两类)气管切开人工气道的种类（2）¢口咽通气管¢鼻咽通气管¢喉罩人工气道的管理¢人工气道异位¢导管的畅通¢导管气囊管理上述三方面异常导致人工气道意外，影响病人生命人工气道异位¢概念¢是指人工气道意外脱出、插入气管过深或误入食道等异常情况，发生率105%10.5%。¢分类¢插入气管过深人工气道意外脱出误入食道气管插管位置深度的管理¢正常成人插管深度

2、22±1cm¢头端位置气管隆突上方12cm1~2cm气管插管位置深度改变¢气管插管脱出（脱出长度<8cm）¢气管插管意外拔出（脱出长度>8cm）¢气管插管位置过深¢气管插管误入食道（位置改变，深度不变）气管插管位置深度改变原因¢病人镇静不佳，不耐受，自行拔管¢口水湿透长胶布及固定系带，使导管滑动¢气囊充气不足¢肢体约束脱出¢病人大角度伸仰颈部气管插管位置深度改变判断¢观察导管深度是否过浅或过深，¢呼吸机提示漏气或气道压力升高，¢病人呼吸困难，听诊有无单侧肺通气¢血氧饱和度下降，¢上腹部隆起，胃肠减压大量气体气管插管脱出<8cm处置¢判断是否在气道内（听气流声音，棉花看气流流动）¢在气

3、道内：吸净口鼻及气囊上方分泌物，放松气囊，送回导管原来深度固定¢在气道外：气囊放气拔管，面罩吸氧观察，必要时重新插管气管插管脱出>8cm处置¢气囊放气拔管，¢吸净口腔内分泌物，¢面罩吸氧观察，¢呼吸平稳，血氧饱和度稳定，咳痰能力好，可暂不插管。¢必要时重新插管非计划拔管非计划拔管的定义¢非计划拔管（UnplannedEndotrachealExtubation,UEE）指未经医护人员同意，病人将气管插管拔除或气管插管脱落，其中包括医疗护理操作失当。UEE判断¢直接可见气管导管明显脱离气管；患者SPO2持续下降；呼吸机持续显示低压报警；在气囊充气状态时，患者还存在呛咳反射或者有声音发出

4、；UEE原因分析—患者因素¢患者的意识状态¢患者的心理需求和意志力UEE原因分析—气管插管因素¢气管切开导管过短也是非计划拔管的原因之一；¢气管插管的位置：意外脱管与插管的深度、导管外露的长度均有关，气管插管置管越浅，管腔外露越多，越易发生脱管现象。UEE原因分析—医护人员的因素¢缺乏有效的沟通：加强患者及家属沟通；未采取适当的有效的肢体约束：有拔管倾向的患者缺乏有效的固定：如气管插管固定方法、气囊的充盈度、呼吸机管路过于固定通气模式：人-机协调性UEE原因分析—医护人员因素¢医疗护理操作不当1.在固定导管或口腔护理时，不甚将导管脱出2.更换体位时，不甚将导管脱出；3.气管插管位置不

5、当需行清除气囊上滞留物操作时4.剪除导管时不慎剪破气囊注气管；5.调节呼吸机机械臂时；6.使用密闭吸痰管时。7.未恰当使用镇静剂者：在沟通，肢体约束仍不能排除高度脱管可能性时，恰当的使用镇静剂可以降低UEE发生率。8.医护人员配备不合理：没有足够的医护人员监护病人，导致UEE发生9.医护人员团结协作性。预见性医疗和护理干预¢加强患者及家属沟通；消除疼痛使患者舒适；采取切实有效的固定、约束；规范医疗、护操作护理操作；合理使用镇静剂；加强气道管理；开展业务学习；医生护士团结协作气管插管UEE处理¢若出现可疑情况时，一边确定患者已经出现意外情况，同时立即通知医生；同时做好再插管用物准备；若

6、气管插管脱出距离小于等于6-8cm时，吸净口鼻腔及气囊上滞留物，放出气囊气体，将导管插回原深度；确定气管插管位置，预约床旁胸片；查血气评估患者呼吸生理指标；气管切开UEE处理¢若出现意外脱管的情况时，应立即通知医生；若气管切开伤口未形成窦道时（即术后48小时内），给予简易呼吸器辅助呼吸，立即请耳鼻喉科医生会诊；密切观察病情变化，同时做好再切开用物准备；若窦道已形成，给予充分吸痰，放气囊，回纳气管切开管，并重新固定；确定气管切开管位置，预约床旁胸片；密切观察病情变化¢警告：不得私自回纳气管切开管！意外脱管¢需立即更换人工气道，如更换不能马上进行，原先的人工气道应最快地拿掉，通气应立即建

7、立，不管通过何种手段。UEE再插管判断¢UEE发生率：8.5－13%再插管率：35％－88％，平均约50％有慢性呼衰无慢性呼衰者（88％vs43%）85％再插管需在拔管后1小时内进行收集24小时临床资料预测再插管可能性，包括：氧合情况、呼吸机设置及分泌物情况等FiO2<40%者多不需要插管重置气管插管位置的判定¢PetCO2监测；听诊两肺呼吸音是否对称；听诊胃区有无气过水声；进行人工通气，SPO2是否上升；挤压胸阔，在导管口感觉气流冲出；导管内水蒸气冷凝集