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1、ERCP已广泛用于胰胆疾病的治疗ERCP穿孔的诊疗创伤小、并发症少、恢复快,重复性好、痛苦少南昌大学第一附属医院消化内科陈幼祥急性化脓性胆管炎胆总管结石：内镜EST网蓝取石最短的时间内：胆道减压毕II式胃切除术后EST取石纠正休克，不再需手术治疗术后胆漏的治疗胆管结石手术后残余结石：免去了再次手术的痛苦胆道梗阻胰腺疾病急性胆源性胰腺炎胆管梗阻塑料支架胆管恶性梗阻金属支架慢性胰腺炎胰管结石胰腺囊肿ERCP仍是消化内镜中最难的一种操作之一也是并发症发生率较高的一种操作技术之一并发症的发生并非是医生所
2、能完全控制的ERCP并发症：ERCP术后1月内出现的，与ERCP相关的各种临床不良事件，严重者可导致死亡CottonPB,etal,GastrointestEndosc,1991穿孔我院2005-2013年ERCP完成总量（南昌大学一附院消化科）穿孔是ERCP严重并发症之一，发生率0.5%~1.8%，相关死亡率高达8%~23%若没及时发现、及时处理，常造成严重后果我院ERCP并发症的发生率穿孔风险因素2005年-2013年ERCP12871例，总并发症发生率4.19%，死患者相关风险因素亡1例（死
3、亡率0.008%）并发症包括：Oddi括约肌功能障碍术后胰腺炎282例（2.2%）Oddi括约肌功能不良会增加穿孔的风险穿孔16例（0.12%）女性乳头切口出血95例（0.74%）老年人胆道出血2例(0.02%)ERCP术后胰腺炎病史胆系感染145例（1.12%）解剖异常（腹腔内脏器官异位或胃大部切除毕II术后）VivekKumbhari,etal.TechniquesinGastrointestinalEndoscopy2014,16穿孔风险因素ERCP穿孔预防ERCP手术方面：
4、插管困难把握好适应症造影剂壁内注射相对更长的手术时间量力而行有报道认为ERCP手术时间每超过平均10分钟，使得穿孔风险动作轻柔、视野清晰增加1.26倍。避、慎用预切开括约肌或乳头括约肌预切开导丝辅助、固定括约肌或乳头括约肌切开会明显增加穿孔的风险胆管狭窄扩张乳头球囊扩张非熟练内镜医师操作VivekKumbhari,etal.TechniquesinGastrointestinalEndoscopy.2014,16EnnsR,etal.Endoscopy.2002;34.ERCP穿孔诊
5、断术中：腹膜后穿孔：肾周气体影，内镜下见穿孔腹腔内穿孔：隔下气体影，内镜进入腹腔ERCP穿孔诊断术后：腹有腹痛、发热等腹膜炎表现皮下气肿CT发现肾周或隔下气体CT穿孔分类大小：大穿孔：长度或直径＞2cm中穿孔：1-2cm小穿孔：＜1cm隐匿性穿孔：微小穿孔VivekKumbhari,etal.TechniquesinGastrointestinalEndoscopy2014,16穿孔分类穿孔分类穿孔原因分类：穿孔位置分类：导丝所致穿孔十二指肠穿孔括约肌切开术或预切开术所致乳头旁穿孔
6、十二指肠内侧壁乳头旁穿孔内镜所致胃十二指肠穿孔胆管或胰管损伤腹膜后微小穿孔穿孔治疗流程ERCP穿孔治疗方式演变传统开腹修补手术腹腔镜修补手术腹腔镜联合消化内镜治疗消化内镜治疗保守治疗VivekKumbhari,etal.TechniquesinGastrointestinalEndoscopy2014,16保守治疗取决于穿孔的部位和严重程度乳头切口周围小穿孔：常较局限，可保守治疗，无须手术积极的胆管和十二指肠引流（鼻胆管、鼻胃管）广谱抗生素术后第二天行腹部CT了解穿孔渗出情况
7、一般保守治疗4~10天痊愈LiG,ChenY,etal.GastroenterolResPract.2012陈幼祥.中国内镜杂志.2013,2消化内镜治疗消化内镜治疗的方法按外科治疗穿孔的原则是全层缝合，尤其注重浆肌层的缝带膜支架封堵术合金属夹闭合术内镜下穿孔的缝合技术并不是真正意义上的缝合技术，仅Over-The-Scope-Clipsystem（OTSC）起到利用黏膜及黏膜下层组织来封闭穿孔的目的，对消化尼龙圈套扎术：圈-夹法，即联合尼龙绳套扎和金属夹道缺损的固有肌层覆盖和封堵而已，无对
8、合作用生物胶技术专用工具缝合术带膜支架封堵术金属（覆膜）胆管或乳头附近穿孔金属夹闭合术最常用、最成熟种类–Olympus：QuickClip–Cook：TriClip–Boston：ResolutionClip–InScope：Multi-Clip金属夹闭合术金属夹闭合术方法应用：中小穿孔，胃底穿孔局限：大的穿孔，胃窦十二指肠穿孔，粘膜水肿明显穿孔–缩缝术等较困难–大网膜充填修补法穿孔钛夹闭合OTSC应用：
