辐射工作安全许可申请模版

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1、申办辐射安全许可证资料汇编邵阳白求恩医院2010年3月—30—目录1、辐射安全许可申请表2、核技术应用项目环境影响登记表3、申请办理辐射安全许可证的报告4、放射事故应急预案5、放射工作管理制度6、法人营业执照复印件7、法人身份证复印件8、医疗许可证复印件9、放射工作人员健康检查表10、其它资料—30—受理编号：环证申（）号受理日期：年月日辐射工作安全许可申请表申请单位：邵阳白求恩医院（盖章）申请日期2010年3月21日湖南省环境保护局制—30—填表说明一、许可内容申请表中的“日等效最大操作量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确

2、定。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、销售（含进出口）、使用;（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置、Ⅰ类非密封放射性物质、Ⅱ类非密封放射性物质、Ⅲ类非密封放射性物质、Ⅳ类非密封放射性物质、Ⅴ非密封放射性物质。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，销售和使用Ⅰ类射线装置，销售Ⅰ类非密封放射性物质。特别的

3、，生产、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写非密封放射性物质甲级工作场所、非密封放射性物质乙级工作场所或非密封放射性物质丙级工作场所。四、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。五、辐射工作安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。—30—辐射工作单位基本情况申请单位名称邵阳白求恩医院申请单位地址邵阳市宝庆中路176号邮编422200工作场所名称X光机地址门诊放射科负责人夏国英名称地址负责人名称地址负责人法定代表人王向阳身份证号码430503196406141537辐射安全与环境保护管理机构辐射安全环保

4、领导小组负责人王向阳辐射安全与环境保护管理人员姓名申杰钦联系人申杰钦联系电话13087282854申请活动的种类和范围使用Ⅲ类射线装置所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；□2.环境影响评价审批文件；□3.已有放射源和射线装置明细表。□4.满足所申请实践相对应许可条件规定的证明材料。□5.环境保护主管部门要求提供的其它资料。------------------------------------------------------------------------------------------

5、--------------所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《中华人民共和国放射性同位素与射线装置安全和防护条例》的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法人签字：日期：—30—辐射安全许可内容申请（一）密封放射源（本表按规划设计规模量填写）规划装置名称规划生产、销售、使用的放射性核素名称规划生产、销售、使用的放射性核素类别规划设计的放射性总活度（贝可）活动种类工作场所名称—30—辐射安全许可内容申请（二）生产销售（进出口）使用非密封放

6、射性物质核素种类：日等效最大操作量Bq最大等效年用量Bq甲级工作场所名称乙级工作场所名称丙级工作场所名称—30—辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）规划装置名称规划生产、销售、使用的射线装置类别规划生产、销售、使用的射线装置数量活动种类工作场所名称X射线机III一台使用放射科—30—辐射安全与环境保护管理机构及专（兼）职管理人员表机构名称邵阳白求恩医院电话07395482000管理人员姓名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人王向阳男医院院长医院兼职负责人申杰钦男设备管理员设备科兼职负责人成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员

7、成员成员—30—监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型号购置日期仪器状态备注X射线机XG2112005年5月运转良好辐射防护用品（含个人剂量监测）防护衣：3件防护帽：2个防护围脖：2副防护眼镜：3副病人防护用品：1套铅屏风：2个—30—辐射工作人员登记表姓名性别年龄工作岗位毕业学校学历及专业辐射安全与防护培训时间备注申杰钦男28岁放射科邵阳卫校放射影像2002年5月—30—辐射工作安全责任书为防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，落实辐射工作安全责任，根据《中华人民共