辐射安全许可证申报报告材料模版

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1、辐射安全许可证申报材料模版（使用Ⅳ、Ⅴ类放射源或Ⅲ类射线装置）申报单位：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX申报日期：XXXXXXXXX说明此模版仅供使用Ⅳ、Ⅴ类放射源或Ⅲ类射线装置-12-的辐射工作单位在准备申报材料时作参考，但要根据本单位实际情况进行适当修改加以完善。使用Ⅱ、Ⅲ类放射源和使用Ⅱ类射线装置的单位，可参考部分内容。请注意红色字体、符号和批注目录请标明页码。-12-1.关于申请办理辐射安全许可证的报告（自治区环保局）………2.辐射安全许可证申请表……………………………………………3.企业法人营业执照或事业单位法人证书（正、副本复印件）…4

2、.法定代表人身份证复印件…………………………………………5.经审批的环境影响评价文件………………………………………6.关于成立辐射安全管理领导小组的通知…………………………7.培训计划及承诺……………………………………………………8.放射源辐射防护和安全保卫制度…………………………………9.射线装置辐射防护制度……………………………………………10.放射性同位素或射线装置操作规程……………………………11.放射性同位素或射线装置维修制度……………………………12.辐射工作人员岗位职责…………………………………………13.个人剂量管理和健康管理规定………………………

3、…………14.放射诊断质量保证大纲或计划（医疗行业使用）…………………15.辐射事故应急预案………………………………………………16.放射源或射线装置台帐明细……………………………………关于申请办理辐射安全许可证的报告-12-自治区环保厅：XXXXXXXXXXXX单位使用XXXXXXXXXXXX装置（或放射源），属于Ⅲ类射线装置或Ⅳ类、Ⅴ类放射源，为了防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，按照国家《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》，根据自治区环保局新环控发[2007]246号文件的要求，现申请办理辐射安全许可证。二〇〇八年月日受理编号：受理日期：年月日-1

4、2-辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位XXXXXXXXXXXX（盖章）申请日期XXXXXXXXXXXX国家环境保护总局制-12-填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ

5、类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。-12-辐射工作单位基本情况申请单位名称申请单位地址邮编涉源部门名称如

6、：放射科地址门诊楼负一层负责人张斌名称地址负责人名称地址负责人法定代表人联系电话身份证号码辐射安全与环境保护管理机构负责人联系人联系电话申请活动的种类和范围使用Ⅳ、Ⅴ类放射源或使用Ⅲ射线装置所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；□2.经审批的环境影响评价文件；□3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；□4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料；□5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订

7、成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法定代表人签字：日期：-12-辐射安全许可内容申请（一）放射源特别注意：按照现有量+五年规划量填写（本表按规划设计规模量填写）规划装置名称规划生产、销售、使用的放射性核素名称规划生产、销售、使用的放射性核素类别根据活度确定类别查附件1：放射源分类办法放射源活度×枚数（贝可）活动种类工作场所名称使用-12-辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物

8、质（本表按