辐射安全许可申报材料表

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1、申报材料(1)辐射安全许可证申请表(在国家核技术利用辐射安全申报系统填写后直接打印)。(2)企业法人营业执照正、副本或事业单位法人证书正、副本及法定代表人身份证复印件。(3)经审批的环境影响评价文件。(4)单位成立辐射安全与环境保护管理机构的正式文件。(5)基本规章制度：操作规程、岗位职责、辐射防护和安全保卫制度、设备检修维护制度、放射性同位素或射线装置使用登记、台账管理制度。(6)辐射工作人员的培训考核证书。(7)人员培训计划、个人剂量和辐射环境监测方案。(8)辐射事故应急预案。(9)配备与辐射类型和防护水平相适应的防护用品和监测仪器的证明材料。(10)

2、办理人员身份证复印件；若委托他人办理，另需提供委托函。受理编号：受理日期：　　年　月　日辐射安全许可证申　请　表申请单位：　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）申请日期：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　福建省环境保护厅制填　表　说　明一、本表适用于向省、省辖市环境保护主管部门申请辐射安全许可证，此表一式两份，由发证的环境保护主管部门保留备案。二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。三、申请单位应如实填写，内容完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。四、申请活动的种类和范围（一）申请活动种

3、类分为生产、销售、使用；（二）申请活动范围分为I类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源；I类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置；（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如销售Ⅱ类放射源和Ⅲ类放射源，使用Ⅲ类射线装置；（四）特别的，生产、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写非密封放射性物质甲级工作场所、非密封放射性物质乙级工作场所非密封放射性物质丙级工作场所。五、许可内容申请表中的“日等效最大操作量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871－2002）确定。六、辐射工作安全

4、许可内容应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。辐射工作单位基本情况申请单位名称申请单位地址邮编工作场所名称地址负责人名称地址负责人名称地址负责人名称地址负责人法定代表人身份证号码辐射安全与环境保护管理机构负责人负责人电话联系人联系电话申请活动的种类和范围所附材料：（请在所提供材料前的□内打√）□1.企业法人营业执照或事业单位法人证本复印件及法定代表人身份证复印件；□2.环境影响评价审批文件；□3.己有放射源和射线装置明细表；□4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十条至第十三条相应规定的证明材料

5、；□5.环境保护主管部门要求提供的其它资料。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法人签字：辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）规划装置名称规划生产、销售、使用的放射性核素名称规划生产、销售、使用的放射性核素类别规划设计的放射

6、性总活度（贝可）活动种类工作场所名称辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）工作场所名称工作场所等级规划设计的放射性核素名称规划设计的日等效最大操作量（贝可）规划设计的最大等效年用量（贝可）活动种类辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）规划装置名称规划生产、销售、使用的射线装置类别规划生产、销售、使用的射线装置数量活动种类工作场所名称台账明细登记（一）放射源序号核素名称出厂日期出厂活度（贝可）标号编码来源/去向记录人记录日期审核人审核日期来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向台账明细登记（二）非密封放

7、射性物质序号核素名称出厂日期出厂活度（贝可）用途来源/去向记录人记录日期审核人审核日期来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向台账明细登记（三）射线装置序号装置名称规格型号射线种类类别用途来源/去向记录人记录日期审核人审核日期来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向辐射安全与环境保护管理机构及专（兼）职管理人员表机构名称电话管理人员姓名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人负责人负责人成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型号购置日期仪器状态备注辐射防护用品（含个人剂量监测）使用Ⅳ、Ⅴ类放射源的

8、填写个人剂量片、个人剂量报警器（袖珍型辐射仪）使用Ⅲ类射线装置的填