原因不明发热疾病的诊断进展

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1、-8-不明原因发热性疾病的诊断安庆市消防支队卫生队姜湛乾原因不明的发热（feverofunknownoriginFUO）是临床工作中最常见的症状之一，快速明确诊断和及时的治疗非常有必要，但是发热的原因复杂，可能是外来的细菌、病毒、立克次体、真菌、螺旋体、原虫等病原微生物入侵人体后机体产生的一种病理生理反应，也可能是体内的肿瘤、结缔组织疾病，有时诊断极为困难，甚至在病人尸检后才明确诊断，临床医生对此要高度的重视。目前国内对于FUO定义为：发热持续2~3周以上，体温大于38。5度，经过询问病史，体格检查和常规实验室检查不能明确病因者。发热性疾病的病因以感染性、血液系统及

2、肿瘤疾病为主，感染性疾病中以细菌性及结核性感染为主，分别为23.4%、29.8%⑴[1]。通常将原因不明发热性疾病的病因分为四类[2]：（1）感染性疾病仍是最常见、最重要的原因，约占总数的40%。常见于结核病、感染性心内膜炎（IE）、败血症、肝脓肿、胆道感染及其他部位感染，病毒感染以EB病毒和巨细胞病毒多见，近几年来人类免疫缺陷病毒（HIV）感染发病率明显升高。（2）肿瘤性疾病约占20%。，常见于淋巴瘤、恶性组织细胞病（恶组）、白血病等血液系统肿瘤以及肾癌、肝癌和胃肠道肿瘤等。（3）血管—-8-结缔组织疾病25%，常见于成人Still病、系统性红斑狼疮（SLE）、类

3、风湿性关节炎、多发性肌炎及皮肌炎、Wegwner肉芽胆、结节性多支脉炎等血管炎。（4）其它可见于组织细胞坏死性淋巴结炎、Crohn病、结节病、慢性肝炎、药物热等。患有慢性肾病、糖尿病、血液病或接受肾上腺皮质激素（激素）、免疫抑制剂患者易并发机会感染。部分地区可有布氏杆菌病、黑热病和寄生虫病散发流行。由于病原微生物检测技术的进展，如聚合酶链反应（PCR）的开展和CT、MRI、内镜等影像学以及免疫组化、组织病理学技术的广泛应用，抗核抗体（DNA）、抗Ds—DNA抗体、抗Sm抗体、抗Jo—1抗体、抗PM—1抗体和抗中性料细胞胞浆抗体（ANCA）等多种自身抗体检测的开展，感

4、染性疾病和肿瘤性疾病诊断水平明显提高，其所占比例有所降低，而血管—结缔组织疾病发病率在所占比例中增加。但还有一部分发热原因始终不明，值得进一步研究探讨。掌握发热病例分布规律和特点，有助于提高临床诊断的逻辑思维，绝大多数发热病因可以查明。下面重点讨论几种发热性疾病的诊断。-8-结核病在感染性疾病中占重要地位,临床表现复杂多变，有时很不典型，在疑难发热病的鉴别诊断时，必须首先考虑本病，近年来报告的病例未见减少，其中以血行播散性肺结核和肺外结核居多，另外这组疾病表现复杂，一些表现为：肌炎、Poncet综合征、神经系统脱髓鞘及脊髓白质炎，实际上这些是结核性血管炎的表现。值得

5、注意的是其发病多与长期滥用激素，导致机体免疫功能降低，引起结核杆菌全身血行播散有关。因此激素应用须有明确指征，切忌滥用。另外肝癌、阿阿米巴肝脓疡、胃癌、纵隔肿瘤的临床表现和影象学和结核鉴别有一定的困难。怀疑结核感染时宜早期做X线胸片检查，如未显示病灶时，宜在近期内作胸部高分辨CT检查，痰抗酸杆菌涂片及皮肤、淋巴结、纤维支气管镜检肝穿刺是诊断本病的有效方法[3]。有时应开胸、开腹探查，以便与肝癌、肝脓肿及慢性肝炎鉴别。结核抗体，腺苷脱氨酶（ADA）活性测定及PPD皮试对结核病的诊断也有一定的意义。应用PCR方法检测标本中TB-DNA可快速、准确诊断结核病，具有快速、灵

6、敏和特异性高的特点。感染性心内膜炎（IE）仍是疑难性发热疾病的常见病因，近年来由于人们生活质量的改善，基础心脏病中风湿性心脏病比过去明显减少[4]，感染途径有所变化，由介入手术和导管广泛应用作为感染诱因的机会增多，典型临床表现不多见[5]，如：Olser结节和Janeway结，杵状指、脾肿大明显减少，有时造成诊断困难[6]。另外近年由于吸毒人员增加，静脉药瘾者心内膜炎明显增多。目前IE中，致病菌以葡萄多见，也可见大肠杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌以及真菌等。-8-X线见于肺部多数小片状浸润阴影。血培养阳性率仅20%~~25%左右，宜多次作血需氧及厌氧菌培养，必要时作

7、L型细菌和真菌培养。经胸壁超声，尤其是多平面经食道超声检测心瓣膜赘生物敏感性可高达95%以上，探测出<5mm大小的赘生物，并可发现基础心脏病和相关并发症，有重要诊断价值[7]。淋巴瘤是起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，有时无浅表性淋巴肿大，而长期发热为主要表现，诊断极为困难。在一般的影象学检查中要注意：X线胸片、胸腹部CT扫描检查有无纵隔或腹膜后、腹主动脉周围淋巴结肿大，尤其是融合成团块，均匀强化密度，有的为均匀与不均匀密度并存，与淋巴结结核呈花瓣状或多环状强化不同，有一定的特征性，B超表现为低回声型团块。另外以下几点有助于诊断[8]：（1）、长期不明原因的