泗水福临城安全施工措施备案表杨玉平

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1、备案号：建设工程安全施工措施备案表工程名称:泗水福临城C13-1#店面楼建设单位：泗水福临房地产开发有限公司施工单位：福建省高华建设工程有限公司监理单位：泗水县建兴工程建设监理有限公司日期：2013年9月6日济宁市建设委员会制8备案须知一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。二、建设单位提供的建设工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位公章。三、建设工程安全施工措施备案资料包括：1、建设工程安全施工措施备案表；2、建设工程中标通知书原件及复印件；3、建设单位现场责任人、安全责任人名单；4、施工合

2、同、施工单位资质证书和安全生产许可证原件及复印件；施工单位项目负责人、专职安全管理人员名单及相关执业资格证书和安全生产考核合格证原件及复印件；特种作业人员名单及相关资格证书原件及复印件；5、监理合同、监理单位资质证书原件及复印件；监理单位项目总监有关证书原件及复印件；其他监理人员名单；6、建设工程意外伤害保险单；7、施工现场总平面布置图；8、工程概算确定的安全作业环境及安全施工措施费用及拨付计划；9、施工组织设计和专项施工方案；危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家论证计划；10、拟使用的施工起重机械设备；11、法律、法规及上级文件规定

3、的其他资料。8建设单位泗水福临房地产开发有限公司法人代表许国荣项目负责人赵峰联系电话13562730815工程名称泗水福临城C13-1#店面楼工程地点泗水县全福路北、福林城小区内结构形式框架结构建筑高度7.050米地下层数/层数2层基坑深度围护方式/建筑面积1449工程造价计划开工日期2013年9月12日计划竣工日期年月日监理单位泗水县建兴工程监理有限公司资质等级乙级项目总监李鹏证号B237001090-4/1联系电话15069718751施工单位福建省高华建设工程有限公司资质等级一级施工单位安全生产许可证号（闽）JZ安许证字（2006）000

4、191—1证号350181100023114项目经理黄长勇资质等级二级建造师安全考核合格证编号闽建安B(2010)1013474联系电话4231602证号024871专职安全员杨希明安全考核合格证编号闽建安C(2009)4001382联系电话15588721072专职安全员许国潮安全考核合格证编号闽建安C(2009)4001396联系电话15668178990专职安全员高增田安全考核合格证编号闽建安C(2009)4003658联系电话13953722961专职安全员赵凯安全考核合格证编号闽建安C(2009)8002168联系电话139649256

5、848特种作业人员持证上岗情况序号姓名工种资格证书号有效期至1张洪海架子工JZ0804017302013、122张洪军架子工JZ0804017292013、123王延斌架子工JZ0800018572013、124李杰建筑电工闽A012009001532015、5、195赵波塔式起重机驾驶员11151500005238896乔立杰塔式起重机驾驶员11151729015101137田辉塔式起重机驾驶员11151500005008168荀超塔式起重机驾驶员11151500805008159桂森急救员JJ08040031010杨玉平物料提升机司机WS08

6、1000054申报意见上述资料真实、有效，申请办理建设工程安全施工措施备案。建设单位（章）：施工单位（章）：监理单位（章）:项目负责人：单位负责人：单位负责人：2013年9月6日2013年9月6日2013年9月6日8备案机构审查意见审核人：（公章）联系电话：年月日阶段安全监督验收情况安全监督部门（章）验收负责人：年月日8阶段安全监督验收情况安全监督部门（章）验收负责人：年月日阶段安全监督验收情况安全监督部门（章）验收负责人：年月日8阶段安全监督验收情况安全监督部门（章）验收负责人：年月日8竣工综合评价结论安全监督部门（章）验收负责人：年月日备注8