五职矿长换证表格

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1、附件1全省煤矿“五职矿长”安全资格证换证时间表煤矿企业或煤矿所在区域换证时间安排贵阳市辖区6月10日～20日遵义市辖区6月23日～27日六盘水市辖区6月30日～7月4日安顺市辖区7月7日～9日毕节市辖区7月10日～15日铜仁市辖区7月16日～17日黔南州辖区7月18日～23日黔西南州辖区7月24日～29日黔东南州辖区7月30日贵安新区辖区7月31日仁怀市辖区8月4日～5日威宁县辖区8月6日～7日说明：主体企业所属煤矿以集团公司注册地为准；未纳入主体企业煤矿以煤矿所在地为准。附件2-4-全省煤矿“五职矿长”安全资

2、格证换证申请煤矿名称煤矿所在地市（州）县乡（镇）生产规模（万吨/年）矿井瓦斯等级申请人姓名年龄健康状况身份证号现任职务现所持安全资格证书号从事煤矿工作经历年毕业院校所学专业学历是否全日制联系电话申请更换资格证类型AB煤矿意见是否同意换证：其他说明：(盖章)年月日申请人对提供材料的真实性负责。申请人签名：发证部门审查意见审查意见：审查人：负责人：(盖章)年月日签发（盖章）签发人：年月日-4-附件3全省煤矿“五职矿长”安全资格证换证申请汇总表集团公司（煤矿）名称（盖章）:经办人：手机：矿井名称生产能力（万吨/年）瓦

3、斯等级姓名身份证号职务从事煤矿工作年限毕业院校专业学历全日制/函授安全资格证号1、本表后附安全资格证书原件、毕业证书原件及复印件、身份证复印件、任职文件、换证申请表、照片；2、本表电子版、照片电子版在换证时提交给换证审核部门。附件4-4-全省煤矿“五职矿长”安全资格证换证资料接收清单矿井名称姓名毕业证原件及复印件身份证复印件任职文件资格证原件申请表汇总表照片收件人说明：本表由换证审核部门填写，一式两份，煤矿企业经办人保留一份，取新证时凭此表取回相关证件。-4-