安全评价表格

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1、建设工程施工安全评价书证书编号：440125200702140101监督编号：穗增监Z2007-02-0002工程名称：厂房办公楼宿舍工程地点：增城市新塘镇上邵村施工单位：增城市房屋建筑工程公司广东省建设厅制建设工程施工安全评价书填写说明一、依据《广东省建设工程施工安全评价管理办法》，建设工程项目竣工时，施工单位填写自评后，由安全监督机构对安全生产、文明施工情况全过程进行评价，填写本书。本书一式三份，分别由安全监督机构、施工单位各存一份，另一份由建设单位归入工程竣工验收备案文件。二、第1页由施工单位填写；第2页由安全监督机构填写。三、安全监督机构、施工单位应将五个阶段各次安全评价的“建筑施

2、工安全检查汇总表”作为评价书附件一并保存。四、施工单位自评意见、安监机构竣工评价结论应包括的主要内容：有无发生安全事故及安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况、文明施工情况、综合评定等级结论等。对突出方面应着重表述。工程概况工程名称结构层数地上层地下层工程地点建筑面积工程造价m2万元建设单位项目经理姓名证书号施工总包单位安全员姓名证书号施工分包单位施工许可证号（）建施字第（）号监理单位开工日期竣工日期年月日年月日施工单位自评序自检日期形象进度得分其中文明施工得分序自检日期形象进度得分其中文明施工得分15263748各次评价平均分其中文明施工平均分自评等级竣工自评意见：

3、（公章）法定代表人签名：2003年5月8日事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级安监机构各次评价记录序号检查日期形象进度检查得分其中文明施工得分评价等级备注12345678各次评价平均分其中文明施工平均分竣工评价结论该工程办理质量安全监督登记手续已完工，未见发生施工安全事故。竣工等级：（公章）安监员：叶信超检查组监督站负责人：负责人：2007年6月6日