启用竣工安全评价表格的通知

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1、市建设工程安全监督站关于启用工程竣工安全评定相关表格的通知各监督室，猇亭、高新区安全监督站，葛洲坝分站，各建设、施工、监理单位：为进一步规范工程建设、施工、监理单位的安全管理行为，按照《湖北省建筑工程安全监督程序》的要求，市建设工程安全监督站决定开展工程竣工安全验收和安全综合评定工作，并启用工程竣工安全评定相关表格。工程综合安全综合评定的结果与企业建筑施工安全生产标准化考评结果相关联，并作为企业安全生产许可证延期的依据之一。特此通知！附：工程竣工安全评定相关表格二〇一三年九月十日建设工程安全综合评定申请

2、书安全监督站：我单位的工程系由公司施工，监理，现工程已竣工，所有相关施工设施与作业人员已撤出工地，现申请对该项目进行竣工安全验收并进行安全综合评定。建设单位（公章）：201年月日工程竣工施工安全评价申报资料目录工程名称：监督登记号：总承包单位（公章）：监理单位（公章）：序号资料名称首页页码共几页序号资料名称首页页码共几页1施工许可证（复印件）16漏电保护器测试记录2安全管理目标17建筑起重机械专项方案3工程管理人员名册及证书复印件18建筑起重机械验收登记表4企业历次安全检查评分表19建筑起重机械日常维修

3、保养记录；周、月检查记录5企业自查隐患整改通知书及整改报告20中小型机具安装验收表6安全监理通知书及整改报告21工伤事故登记表7监督机构整改通知书及整改报告22企业伤亡事故调查报告书8基坑工程专项方案23安全文明施工现场获奖证书（复印件）9模板工程专项方案24项目监理部监理人员名单及证书（复印件）10模板验收表及拆除审批表25劳务分包单位资质证书及安全生产许可证证书（复印件）11脚手架搭设专项方案26专业承包单位的分包合同；专业承包单位的资质及安全生产许可证书（复印件）12脚手架历次验收表27超过一定规

4、模的危险性较大分部分项工程专项方案专家论证资料13三宝安全防护用品及钢管扣件检测报告14施工用电专项方案15接地电阻测试记录注：所有证件复印件必须经过监理单位核对原件后，加盖监理单位印章。工程概况工程名称施工许可证号工程地点建筑面积（规模）m2结构类型层数地上地下工程造价工程开/竣工日期建设单位项目负责人联系电话施工总承包单位项目负责人联系电话安全负责人联系电话监理单位项目总监联系电话专业承包单位项目负责人联系电话劳务分包单位企业负责人联系电话建设工程安全生产综合评定意见书工程名称工程地点施工单位项目负

5、责人安全生产考核证书编号开工日期安全负责人安全生产考核证书编号竣工日期结构类型层数工程造价监理单位项目总监施工单位自评工程施工各阶段安全生产简要情况序号内容简要情况1基础施工阶段2结构施工阶段3装饰装修施工阶段4阶段检查情况5阶段检查情况6阶段检查情况7阶段检查情况各阶段隐患整改情况安全标准化情况工地受检及奖罚情况伤亡事故情况其它安全施工基本状况及企业自评等级负责人：施工单位（盖章）年月日监理单位意见负责人：监理单位（盖章）年月日建设单位意见负责人：建设单位（盖章）年月日安全监管机构综合评价结论安全监督

6、小组意见：安全监督小组组长：年月日安全监督机构意见：负责人：监督机构（盖章）年月日其它①工程竣工照片；②伤亡事故调查报告及处理结果；③其它重大事件资料。