医院临床、医技质量评价标准

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1、一、临床科室质量评价体系与考核标准1、科室管理（5分）考核内容分值考核办法扣分标准考核单位1、科室管理科学化、规范化、做到年度有工作总结和工作计划，每月每周有工作安排，有任务分解，有评议总结。计划和安排做到实处。1查文字材料现场查看缺工作计划和工作总结各扣1分，缺一项工作安排，无任务分解及评议总结扣0.5分，计划或安排未落实每次扣0.5分。院办室2、科室每周召开科周会，每月召开科室会、均不得少于一次，传达贯彻院有关会议内容及医院工作安排。科主任、护士长及员工应严格遵守会议纪律，按时参加院中层干部例会、全院职工大会及需到会的各类会议。各种记录、登记、制度清晰可查，可追溯，

2、保存完好。1查科务会记录查院部中层干部会和全院职工大会点名记录遵守院、科周会等各种会议制度，并有记录可查，缺一次会议记录扣1分。科主任、护士长每缺一次中层干部例会扣0.5分，员工未按院部指定人数参加全院职工大会及需到会的各类会议的扣0.5分。院办室3、有明确的岗位职责，科室员工能熟悉并认真履行自己的岗位职责。1随机抽查与定期检查相结合一人不熟悉岗位职责扣1分。院办室4、能及时、全面地传达落实院党委的决议和院领导的工作部署，按时完成医院布置的各项行政任务，做到令行禁止，重大问题有请示报告。1向科室领职工询问向有关部门了解一次会议内容未及时全面传达(查台账、指令性任务完成记

3、载)扣0.5分;无特殊情况未完成任务的每次扣0.5分;有会不行,有禁不止扣1分;情节严重者另行处理;重大问题不及时请示汇报扣2分。院临时布置的重要、紧急工作不能积极主动承担或不能如期保质完成的扣1分。院办室5、科室内外团结协作，关系融洽，协作良好，团队意识强，严格遵守院各项规章制度和较好执行劳动纪律。1向有关部门了解现场考察平时抽查不能严格执行院各项规章制度和劳动纪律，每经处理1次扣1分。院办室592、医疗工作量（20分）考评内容分值考核办法扣分标准考核单位1、门诊量5门诊量达到门诊部门诊医生门诊量日平均值低于日门诊量平均值1%扣0.25分，不足1%的按比例扣分经管办2

4、、出院病人数7以临床上年月出院人数的110%为今年月考核指标每减少1%扣0.25分3、床位使用率8床位使用率达到科室床位的90%每低于1%扣0.5分3、医疗质量（20分）项目分值基本要求得分一、科室管理（2）0.51、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进　1.52、每月召开一次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录并及时上报二、医疗规范（4）0.51、有常见多发病“临床诊疗指南”及“操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作12、

5、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施13、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施0.54、有合理使用激素规范，有合理使用激素的督查记录及处理措施15、首次病程记录在患者入院8小时内完成，入院记录24小时内完成；甲级病历率达≥90％，无丙级病历；输血病历书写质量符合规定；出院病历3天内及时归档；病程记录、长期及临时医嘱应及时打印。三、医疗安全（3）0.51、熟悉《医疗事故处理条例》内容要求及不良事件上报要求，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故立即报告医务科，

6、并登记、讨论0.52、疑难危重患者执行会诊制度、讨论制度，并记录0.253、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性0.5594、科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，并实行危重病人日报制0.255、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”0.56、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容0.57、杜绝无资质人员单独执业，杜绝无资质人员记录无指导老师签字四、单病种质量控制（2）考核卫生行政部门规定的单病种病例和

7、临床专科前5位住院病种，重点考核：1、诊断与鉴别诊断，入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员2、治疗方案的正确性，诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容；对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序3、检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等）；医技科室检查项目（CT、MRI、彩超等）与诊治工作要相关；有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病