家庭医生服务协议书20170925

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1、编号：＿＿＿＿＿建设街道全科医师团队家庭服务协议书家庭主要成员情况姓名性别出生日期关系联系电话其它说明家庭地址：签约日期：年月日建设街道社区卫生服务中心4建设街道全科医师团队家庭式服务协议书甲方：身份证号：联系电话：28568201乙方：身份证号：家庭电话;移动电话;丙方：芦淞区建设街道社区卫生服务中心乙方全家共计人，根据芦淞区全科医师团队家庭服务工作制度的有关规定，经丙方推荐，乙方自愿聘请甲方为乙方的家庭医生。经三方协商，签订本协议。一、甲方（全科医师）职责（一）免费为乙方建立家庭健康档案，进行健康状况评估，制订个性化健康规划，为档案隐私尽保护责任。（二）免费提供健康咨询，提供

2、健康、营养、保健指导；（三）为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务：1.老年人（65岁以上）：每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查（血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图和腹部B超检查）。结合健康档案进行疾病预防、自我保健以及常见伤害的预防、自救和他救。为老年残疾人等功能障碍者建档登记，提供康复、保健、心理健康、转诊等信息的咨询。42.儿童：动员监护人建立儿童保健手册（卡），并按要求定期进行健康体检，注意掌握、追踪体弱儿健康情况。开展系统保健管理指导服务（如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导），为新生儿进

3、行家庭访视。3.育龄妇女：提供计划生育的咨询指导、孕前保健、孕产期健康管理、生殖健康、心理健康指导等。4.为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者做到及时发现、及时建档，对已确诊的慢性病患者进行定期随访、用药指导等规范化管理及转诊服务。5.对居家严重精神疾病患者提供随访服务。6.对居家医学观察的传染病密切接触者提供随访服务。7.对特困家庭、残障人士、计生特殊家庭提供前述服务。（四）主动开展卫生科普知识及相关法律、法规宣传。负责对签约对象开展健康教育和健康干预，提高居民健康素养和居民健康水平。（五）为行动不合、确有需要的签约居民提供上门访视等服务。（六）乙方出现紧急情况时应及时报12

4、0急救，甲方在接到乙方的求助电话后，协助联系120急救助。特需上门服务应在约定时间内进行，上门服务时间最长为半小时一次，不做任何有创治疗，同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。二、乙方（社区居民）责任义务（一）提供详实的住址信息和个人资料。（二）提供真实的个人健康资料。4（三）为每一次预约登记提供保证。（四）对预约上门访视的家庭医生给予足够的便利。（五）在医疗救治时，服从甲方的安排。三、丙方（社区卫生服务中心）责任（一）加强对甲方的管理，并为甲方在乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。（二）承担甲方转介病人的诊断、治疗工作，并按规定收费。四、合约期满，乙方对甲方不满意，可请丙

5、方协商解决，也可重新申请选择家庭医生。家庭医生认为不合适为对方服务，亦有权不续约。五、本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期为一年。若协议期满，各方均无异议，则自动延期一年。六、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。甲方（签字）：乙方（签字）：年月日年月日丙方（盖章）：年月日4