《危重病监测》PPT课件

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1、MonitoringofCriticalIllness危重病监测危重病监测的内容概述分级监测系统监测组合监测一、概述理想监护系统的标准危重程度及预后监测1.理想监护系统的标准(1)病人管理的可持续性。(2)技术的高度准确性。(3)资料的可解释性。(4)高度的敏感性。(5)可重复性。(6)实用性。(7)低危。(8)廉。概述2.危重程度及预后的监测（1）预后的决定因素（2）急性生理与以往健康评价系统（APACHEⅠ,Ⅱ,Ⅲ）AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation（3）出院死亡

2、率预测概述（1）预后的决定因素病人的因素(beforetreatment)疾病类型生理储备年龄和慢性病疾病严重程度治疗的因素(aftertreatment)治疗类型治疗的使用治疗时机和过程对治疗的反应（2）急性生理与以往健康评价系统（APACHE-Ⅱ）（3）出院死亡率预测Ln(R/1-R)=-3.517+(APACHE-Ⅱ×0.146)+D+SR=住院死亡危险性D=比照特殊疾病的相对危险性(范围-3.35to+0.89)s=急诊手术的附加值(0.603)Ln=Loge二、分级监测1.传统的强制监护指标2.传统的二级

3、监护指标3.仅在特定情况下有价值的监护指标4.允许使用但临床有争议的监护指标1.传统的强制监护指标心电图。无创或有创血压。体温。尿量。精神状态。基础呼吸，酸碱和阴离子状态。基础血糖。血红蛋白。2.传统的二级监护指标脉冲氧饱和度,经皮/角膜氧合。左右心灌注压。混合静脉氧胞和度。氧输送和氧摄取。乳酸水平和清除率。3.仅在特定情况下有价值的监护指标颅内压。颅内温。心动图。体感和脑干诱发电位。潮气末二氧化碳分压，尤其ＣＰＲ时。冲击伤和再灌注后的腔室压力。血清渗透压。4.允许使用但临床有争议的监护指标胃肠粘模内pＨ:对所有类

4、型的休克。无创心排量:对低血容量和低心排状态。右心射血分数:对肺梗塞。持续动脉血气。持续动脉化学。经食道多普勒:观察心包填塞和全心功能不全。三、各器官系统的监护神经系统呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统营养代谢血液系统(一)中枢神经系统监测格拉斯哥积分(1)运动反应(2)言语反应·能按吩咐动作6·有定向力5·有局限定位反应5·对话混乱4·曲屈逃避反应4·不适当的用语3·肢体异常曲屈3·不能理解的言语2·肢体直伸2·无言语反应1·肢体无反应1(3)睁眼动作·自主睁眼4·语言刺激引起睁眼3·疼痛刺激引起睁眼2·无反应1G

5、lassgowComaScale(二)呼吸系统监测换气功能通气功能通气贮量呼吸力学1.换气功能监测肺泡-动脉氧分压差[P(A-a)O2]呼吸指数(RI=P(A-a)O2/PaO2)动脉-肺泡氧分压比(PaO2/PAO2)静脉血掺杂(QVA/Qt)或肺内分流(Qs/QtwhenFiO2=1)（1）肺泡-动脉氧分压差[P(A-a)O2]【适应证】判断低氧血症的病生机制,指导呼吸衰竭的治疗;计算肺内分流量,吸纯氧时主要反映解剖分流。【影响因素】吸空气时受解剖分流(2-3%);V/Q比失调;弥散障碍的影响。【方法】在

6、一定吸氧浓度下作动脉血气分析，再按下式计算：P(A-a)O2＝PAO2-PaO2PAO2＝PiO2－PACO2×[FiO2＋(1－FiO2)÷R]PiO2＝(PB－PH2O)×FiO2PAO2为肺泡氧分压；PiO2为吸入气氧分压；PACO2为肺泡CO2分压，其数值与PaCO2相等；FiO2为吸入气氧浓度；PB为大气压，海平面约100kPa；PH2O为饱和水蒸汽压，37°C时6.3kPa;R为呼吸商，通常以0.8计算。（3）动脉-肺泡氧分压比(PaO2/PAO2)【适应证】低氧血症；氧疗中。【方法】PaO2值也由血气

7、分析测得，PAO2的计算同上。【意义】PaO2/PAO2和P(A-a)O2均反映换气功能，但前者更恒定，故常用于估计改变FiO2对PaO2的影响；PaCO2或V/Q改变时，PaO2/PAO2会发生变化。【正常值】约为0.8。任何吸氧浓度下的参照低限为0.75。(4)静脉血掺杂(QVA/Qt)或肺内分流(Qs/QtwhenFiO2=1)【适应证】各类呼吸衰竭，尤其是ARDS；难以纠正的低氧血症。【方法】吸纯氧15mim后作动脉血和混合静脉血（经飘浮导管）血气分析按下式计算:Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/(C

8、cO2-CvO2)Qs0.0031×P(A-a)O2或＝×100%Qt(CaO2－CvO2)＋0.0031×P(A-a)O2对未插飘浮导管者，(CaO2－CvO2)正常人按5ml/dl，有呼吸道疾病者按3.5ml/dl代入上式，可估计。【意义】〈10%正常10-19%很少需要支持治疗20-29%心肺功能受限的病人要威胁生命〉30%通常需要显著的心肺支持不准