第1章护士资格基础护理知识和技能2

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1、第1章基础护理知识和技能一、护理程序（一）护理程序的概念护理程序是指导护理人员以满足病人的身心需要，恢复或增进病人的健康为目标，运用系统方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式。是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。护理程序是一种科学的确认问题、解决问题的工作方法和思想方法。(医学教育网整理)护理程序的理论基础来源为系统论、人的基本需要层次论、信息交流论、解决问题论。系统论组成了护理程序的结构框架；人的基本需要论为估计患者健康状况、预见患者的需要提供了理论基础：信息交流论赋予护士与患者交流的能力和技巧、知识，从

2、而确保护理程序的最佳运行；解决问题论为确认患者健康问题、寻求解决问题的最佳方案及评价效果奠定了方法论的基础。（二）护理程序的步骤护理程序分5个步骤，即评估、诊断、计划、实施和评价。1．护理评估评估是有目的、有计划、系统地收集资料的过程。评估的根本目的是找出需要解决的护理问题。评估是护理程序的第一步，但却贯穿于护理程序的全过程。(1)收集资料的目的：①为做出正确的护理诊断提供依据。②为制订护理计划提供依据。③为评价护理效果提供依据。④为护理科研积累资料。(2)资料的类型①主观资料：病人的主诉，是病人对其所感觉的、所经历的以及看到、听到、想

3、到的描述。是通过交谈获得的资料，也包括亲属的代诉，如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。②客观资料：通过观察、体检、仪器检查或实验室检查获得的资料，如体温、脉搏、血压、黄疽、心脏杂音、呼吸困难等。(3)资料的来源：①病人是资料的主要来源。②与病人有关的人员，如亲属、朋友、同事等。③其他卫生保健人员。④病人目前或既往的记录或病历。⑤医疗、护理的有关文献记录。(4)资料的内容：①一般资料，包括病人的姓名、年龄、性别、婚姻状况、文化程度等。②既往健康状况，包括既往病史、过敏史、住院史、家族史、手术及外伤史等。③生活状况和自理程度，包括日常生

4、活规律及自理程度、饮食、嗜好、清洁卫生等。④心理社会状况：心理状况包括一般心理状态、对疾病与健康的认识、应激水平与应对能力、个性倾向性、性格特征，如开朗或抑郁、紧张、恐惧等：社会方面包括主要社会关系及密切程度、社会组织关系与支持程度、工作学习情况、经济状况与医疗条件等。⑤护理体检，包括生命体征、身高、体重、意识、瞳孔、皮肤、黏膜、四肢、营养、主要脏器体检等。(5)收集资料的方法①观察：护士运用感官或借助简单诊疗器械进行系统的护理体检而获取资料的方法。有视觉观察、触觉观察、听觉观察和嗅觉观察。②交谈：目的是收集病人的健康资料，建立良好的护

5、患关系，向病人收集或反馈有关自身疾病、治疗和护理的有关信息，取得各种所需资料，获取病人的信任，同时给病人提供心理支持。可分为正式交谈和非正式交谈两种。交谈时安排合适的环境，说明交谈的目的及所需的时问，引导病人抓住交谈的主题，交谈时要注意倾听，不要催促，不要随意打断或提出新的话题。及时反馈，语句表达清晰、语意明确、语速适当，对病人提出的问题，应给予合理的解释或恰当的反应，如点头、微笑等。交谈结束时进行总结，并征求病人的意见，向病人致谢。③查阅：查阅病人的医疗病历、护理病历、辅助检查结果等。④体检：如生命体征、身高等多项信息。69www.m

6、ed66.com(6)资料的整理和记录：整理是将病人的健康资料按一定的方法进行分类，并检查有无遗漏的过程。应注意收集的资料要及时记录，主观资料的记录尽量用病人的原话，客观资料的记录要避免护士的主观判断和结论，应使用医学术语。2.护理诊断(1)概念：护理诊断是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果（预期目标）应由护士负责制订。(2)护理诊断的组成①名称：是对护理对象健康问题的概括性描述。包括现存的、危险的和健康的3种护理诊断。现存的是指护理对象目前已经存

7、在的健康问题，如“皮肤完整性受损：压疮与局部组织长期受压有关”；危险的护理诊断的陈述形式为“有……危险”；健康是个人、家庭、社区从特定的健康水平向更高水平发展的护理诊断，陈述形式为“潜在的……增强”“执行……有效”。②定义：是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述。③诊断依据：是做出该护理诊断时的临床判断标准，即相关的症状、体征和有关病史，也可以是危险因素。护士在做出某个护理诊断时，要参照诊断依据。诊断依据有3种，第一种称“必要依据”，即做出某一护理诊断时必须具备的依据；第二种称“主要依据”，即做出某一诊断时通常需要存在的依据；第三种称“

8、次要依据”，即对做出某一诊断有支持作用，但不一定每次做出该诊断时都存在的依据。④相关因素：是指影响个体健康状况的直接因素、促发因素或危险因素，包括病理、生理、治疗、情境、年龄等方面。(3)护理诊断的陈述方式