北京众创空间

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1、北京市众创空间申报文本申报单位：（盖章）北京创业孵育协会北京众创空间联盟年月一、众创空间基本信息众创空间品牌（最多7个文字）成立时间运营机构名称统一社会信用代码所属区工商注册地址法人代表手机联系人手机办公地址办公邮箱运营机构性质□事业单位□国有企业□民营企业□社会团体□民办非企业单位□外商独资□其他场地面积可自主支配场地总面积（平方米）是否具有集中办公区资质公共服务场地面积（平方米）集中办公区备案创业工位数（个）提供入驻项目办公场地面积（平方米）当年入驻项目入驻率（%）年度服务情况当年服务的创业

2、团队数量其中：常驻创业团队数量当年服务的初创企业的数量其中：常驻初创企业数量累计入驻创业团队和企业数量当年新增注册入驻企业数专兼职导师数当年组织创业活动次数-16-其中：创业教育培训活动次数国际合作交流活动次数运营机构是否获得融资□是□否运营机构是否上市□是□否如是,请选择:□四板□三板□主板□NASDAQ如果注册在在国家高新区内，请填写高新区名称如果由高校科研院所建立，请填写高校科研院所名称-16-二、众创空间管理团队及运营场地（一）管理团队情况股东构成（请按占股份比例从高至低填写）股东名称投

3、资额度（万元）股权比例第一股东第二股东第三股东第四股东第五股东众创空间员工总数专职管理人员数量管理团队孵化服务职责部门划分部门名称（可增加）部门全职人员数量专职管理人员履历情况曾在上市公司任职人数曾在跨国公司任职人数曾在投资机构任职人数曾有创业经历人数创始人数量第一创始人背景信息第一创始人来自□大陆（□北京市□津冀□其他省市）□港澳台□境外第一创始人学历□本科以下□本科□硕士□博士及以上第一创始人创建空间时的年龄□20岁以下□20-30岁□30-40岁□40岁以上第一创始人创业前身份□中小企业管

4、理人员□企业技术人员□院所高校科研人员□学生□大型国企或集团管理人员□公务员□其他第一创始人创业前所属行业类型□媒体□金融□投资□房地产□传统制造业□高新技术产业-16-□科研教育□农业□服务业□政府及事业单位□其他创始人是第几次创业□1□2□3次及以上（二）北京地区运营场地情况同一品牌场地地址运营机构名称场地面积当前已入驻企业数场地所有权（自有/租赁）产权所有方名称12...其中：未来科技城、怀柔科学城布局情况序号空间品牌名称地点（未来科技城/怀柔科学城）运营机构名称场地面积（平方米）已入驻企

5、业数量运营方式（合作或自建）如合作，请提供合作机构名称12…（三）众创空间区域辐射情况1.国内其他省市辐射情况序号空间品牌名称地点（省、市）运营机构名称场地面积（平方米）已入驻企业数量吸引北京项目落地数量运营方式（合作或自建）如合作，请提供合作机构名称12…-16-2.国外辐射情况序号空间品牌名称地点（国家、城市）运营机构名称场地面积（平方米）已入驻企业数量吸引北京项目落地数量运营方式（合作或自建）如合作，请提供合作机构名称12…-16-三、众创空间运营财务情况众创空间截至目前整体经营情况□盈利

6、□保本□亏损当年收入总规模（万元）：其中：科目金额（万元）比例（%）技术服务收入投资收入房租及物业收入市场服务收入财政补贴其他收入当年运营总成本（万元）：其中：科目金额（万元）比例（%）人员费用场地费用研发费用管理费用其他费用当年利润（万元）：当年纳税总额（万元）：当年获得财税支持情况：科目金额（万元）国家财政补贴市级财政补贴区级财政补贴享受税收减免其中：房产税-16-增值税企业所得税众创空间当年获得融资情况融资轮次融资金额（人民币万元）领投机构名称资本市场估值（人民币万元）众创空间累计获得融资

7、金额（人民币万元）-16-四、众创空间服务资源及服务模式（注：此部分内容请根据实际情况填写众创空间具备的服务资源内容，如无相关服务资源可不填）（一）技术研发服务资源技术服务聚焦的产业领域（可多选）□新一代信息技术□集成电路□医药健康□智能装备□节能环保□新能源智能汽车□新材料□人工智能□软件和信息服务□科技服务业□其他_______技术服务内容（可多选）□技术研发众包平台□大数据□工程技术实验室□检验检测□中试基地□技术研发团队□其他_______技术服务效果技术服务内容技术服务供给方服务用户数

8、量（个）当年技术服务收入（万元）技术研发众包平台□自有□高校名称：□科研院所名称：□龙头骨干企业名称：□科技服务机构名称：大数据□自有□高校名称：□科研院所名称：□龙头骨干企业名称：□科技服务机构名称：工程技术实验室□自有□高校名称：□科研院所名称：□龙头骨干企业名称：-16-□科技服务机构名称：检验检测□自有□高校名称：□科研院所名称：□龙头骨干企业名称：□科技服务机构名称：中试基地□自有□高校名称：□科研院所名称：□龙头骨干企业名称：□科技服务机构名称：技术研发团队□自有□高校名称：□科研院