第二十三章 囊胚培养-孙正怡

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1、囊胚培养北京协和医院妇产科生殖中心孙正怡前言世界首例试管婴儿成功妊娠的患者，移植的胚胎就是囊胚期胚胎。但是多年来IVF实践中，大多数医生仍然选择在卵裂期进行移植。这么做的主要原因是无法确保将胚胎进行培养后能否形成囊胚。上世纪九十年代后，通过动物胚胎的研究，人们对胚胎的营养需求有了更深刻的理解，建立了序贯培养的概念，从而使得囊胚形成率有了大幅度改善，接受IVF治疗的患者更易于从囊胚培养中获益。囊胚培养的目的囊胚培养的最主要目的是改善IVF治疗的妊娠率IVF。囊胚培养具有筛选胚胎的作用。经过较长时间的培养后，形成囊胚的胚胎，非整倍体比例明显低于第三天胚胎。另外由

2、于胚胎与子宫内膜的同步性更好，也有利于提高妊娠率。对于一名妇女经过IVF治疗得到的一批胚胎，进行囊胚培养可以筛选出发育潜能最好的一部分胚胎，从而使妊娠率保持一定水平的基础上，减少移植和冷冻胚胎的数量，减少多胎的发生，并降低治疗费用。囊胚培养的优势与风险优势囊胚的种植率高于卵裂期胚胎，从而可以减少移植胚胎数量，移植时内膜与胚胎发育更为同步，Papanikolaou等发现HCG日P值升高对第三天的植入率有不良影响，而到了第5天，影响明显减小。第三天极度黄素化的内膜状态会影响卵裂期胚胎发育到囊胚。而囊胚受这种影响则较小。子宫腔内pH值较输卵管内低。早期胚胎对酸度的

3、适应能力较差，而囊胚对酸度的适应功能较好。因此在囊胚期时移植，胚胎的存活率较高。染色体异常比例下降。Day3的“优质胚胎”，有60％左右发育为囊胚，40％不能发育为囊胚，卵裂期的优质胚胎，有60％可能为非整倍体，而发育到囊胚的胚胎，非整倍体率降为30％左右。进行囊胚培养由于培养时间延长，利于PGD的进行，尤其是结合使用arrayCGH等较为先进的诊断技术，可以大大提高胚胎的种植率。风险取消移植：由于至今仍缺乏有效的指标判断卵裂期胚胎发育成囊胚的能力，所以，即使卵裂期胚胎形态良好，也难以避免无囊胚移植的风险。通常使用的预测指标是卵裂球的数目和碎片的量，有文献证

4、实这两种指标和囊胚的形成率有一定关系。但是，患者之间囊胚形成的比例差异极大，因此，如果不加筛选的进行囊胚培养，会导致大量的取消移植。延长培养时间，可能会导致基因甲基化修饰异常的风险增加。但由于目前此类疾病发生比例极低，相关报道还不足以证实囊胚培养与甲基化异常疾病之间的关系。性别比（男性增加）改变：有多篇文献提示囊胚移植后男性婴儿比例增加，但是也有一些文献的结果不支持这一结论。性别比改变的机制也没有完全阐明，是培养液造成的，还是不同性别的胚胎形态质量不同，仍不确定。单卵双胎：自然妊娠的单卵双胎几率约为200～330分之一，有报道认为囊胚培养增加单卵双胎的几率（

5、Behr2000）。单卵双胎导致流产、先天畸形（高达10％）、双胎输血综合症、甚至联体双胎，已经发现动物单卵双胎的基因印记异常发生率更加增高。囊胚培养导致单卵双胎比例增加可能与培养导致透明带改变，从而影响孵出有关。囊胚培养的方法培养方案与其他细胞进行共培养的技术，由于技术复杂已经基本被淘汰。目前最常用的囊胚培养的方法是序贯培养。所谓序贯培养是根据体外培养的胚胎在不同发育时期代谢需求的不同，依次采用适合该时期营养需要的培养液进行培养。目前世界范围内各个主要的培养液生厂商均有相应的囊胚培养液商品化供应。在取卵后72小时，经过胚胎形态评估后，将卵裂期胚胎按照形态分

6、组，类似形态的胚胎放置在同一囊胚培养液的液滴中培养。低氧培养大气中氧气的浓度为21%，在氧气浓度未加控制的二氧化碳培养箱内，氧气浓度约为20%，虽然在此条件下，卵裂期胚胎也有相当的比例能够形成囊胚，但是如果采用低氧培养，将氧气浓度降至5%，囊胚形成率能够有一定程度的提高，而且囊胚质量会有明显改善。集合培养集合胚胎培养是指在单个培养液滴内将多个胚胎放在一起培养。胚胎分泌的一些生长因子具有自分泌和旁分泌作用，利于胚胎的生长发育，但不如集合培养的胚胎生存力强，胚胎量多时比少时易于培养。鼠胚试验已经证实当10个左右的胚胎一起培养，可以获得更好的卵裂率及囊胚形成率。人

7、胚胎的集合培养与单独培养相比，致密化率及囊胚形成率均有提高。集合培养组获得的囊胚质量更好，因此得到的囊胚活产率更高。推荐的集合培养方法是在30ul~50ul囊胚培养液液滴内放置3~5枚胚胎。囊胚的观察方法及形态学评分囊胚培养过程中，囊胚的形态学评分非常重要，评分后便于衡量囊胚的质量，选择移植或冷冻的胚胎。目前世界范围内主要采用的评分方法是Gardner和Schoolcraft在1999介绍的评分方法，该方法对囊胚的扩张状态、内细胞团(ICM)和滋养层(TE)进行评分，2011年的伊斯坦布尔共识(AlphaScientistsinReproductiveMed

8、icineandESHRESpecialIntere