危重病人容量管理

《危重病人容量管理》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、危重病人容量管理从快速复苏到容量维持衢州市人民医院张伟文•对于每一个繁忙的ICU，每天都会经历类似的情节，当给予了足够的液体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高，而另外一些病人则反应不好，导致更多的液体输入，以至于病人越来越水肿仍然低血压和无尿，我们如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害？•危重病人容量管理是每一个ICU医生面临的挑战！DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263•普通病人液体治疗，多数是作为临床治疗用药的载体•危重病人的水平衡调节能

2、力完全或部分丧失液体治疗是为了维持内环境稳定什么样的病人需要液体复苏？血容量不足，血流动力学障碍：•创伤血流动力学不稳定•失血容线粒体功能障碍•休克量组织灌注不足•烧伤氧输送降低不•其他器官衰竭足•微循环短路开放血管内皮损伤•组织液渗出血液高凝状态液体复苏的主要目标：良好的组织灌注•大量证据表明–适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局–其中适当和足够的血容量必不可少•脓毒症是以感染导致的破坏性的全身炎症反应，并造成器官功能损害为特征的一组临床综合征•在美国，过去十年严重脓毒症的发病率增长了一倍，每年

3、至少750000患者得严重脓毒症•当前，严重脓毒症已经成为非心脏ICU内病人死亡的主因•脓毒症已经给人类社会健康和社会发展造成严重威胁AngusDCetal.CritCareMed.2007•2001年，Rivers提出：实施EGDT，可使感染性休克病人的死亡率由46.5%降至30.5%。至今，EGDT方案已被广大ICU医生所接受，并在临床实施•EGDT即6小时内使病人的以下指标达标–CVP（中心静脉压）维持8-12mmHg–MAP（平均动脉压）≥65mmHg–Urineoutput（尿量）≥0.5

4、ml/kg/hr–ScvO（中心静脉氧饱和度）≥70%2RiversEetal.NEnglJMed.2001;345:1368-77.EGDT使SevereSepsis的死亡率由46.5%降至30.5%100EGDTgroup80standardgroup6040200死亡率28day60day住院时间RiversEetal.NEnglJMed.2001;345:1368-77.严重脓毒症/脓毒症休克指南不断更新2012年，随着研究的深入，对指2008年，对严重南进行了再次修2004年，第一版脓毒症

5、和脓毒症订更新《拯救脓毒症运休克指南进行第动：严重脓毒症一次修订。和脓毒症休克管理指南》问世。尽管指南不断更新，对EGDT治疗方案不离不弃！！CritCareMed.2013;41:580-637•在3h内完成•①检测乳酸水平•②使用抗菌药物之前获取血培养标本•③使用广谱抗菌药物•④低血压或乳酸水平≥4mmol/L时，输注晶体液30ml/kg•在6h内完成•⑤使用血管升压药物(用于对早期液体复苏无反应的低血压)•以维持平均动脉压(MAP)≥65mmHg•⑥液体复苏后仍持续存在低血压(脓毒性休克)或初

6、始乳酸≥4mmol／L(36mg/dl)时：•—测量中心静脉压(CVP)•—测量中心静脉血氧饱和度(ScvO)2•⑦初始乳酸升高者应复查•滴定式复苏目标包括：CVP≥8mmHg、ScvO2≥70%及乳酸水平正常（2012年指南更新）•PuskarichMA等研究发现以ScvO≥70%作为2复苏目标与LC≥10%作为复苏目标比较：（1）两组患者死亡率相似；（2）LC≥10%同时ScvO≤70%患者死亡率2为8%；ScvO≥70%同时LC≤10%患者死亡2率却高达41%（3）以LC≥10%为复苏目标较S

7、cvO≥70%作为2复苏目标更有优势AcadEmergMed.2012;19(3):252-258•MichaelA.等以187例脓毒症休克患者为研究对象进行早期液体复苏，比较乳酸清除不同对脓毒症休克患者生存率预测价值，结果得出：乳酸恢复正常是预测脓毒症休克患者生存率的最好指标；LC≥50%其次；LC≥10%居第三CHEST.2013:1548-1563.•指南将ScvO≥70%作为EGDT的目标，反映组2织缺氧被纠正。事实上ScvO受氧输送、氧消耗2及氧利用三重调节。当氧输送下降合并氧利用障碍时，

8、仍可出现ScvO≥70%。2•脓毒症休克患者存在血流分布异常，即使氧输送不够也可因组织氧利用障碍导致ScvO≥70%，2此时仍需要进行液体复苏改善氧输送不足导致的组织缺氧。IntensiveCareMed.2010,36(11):1867-1874.•研究发现有一大部分脓毒症患者存在氧供不足合并ScvO高水平的情况，使得ScvO指导复苏22的临床意义受到置疑。•动静脉二氧化碳分压差（Pcv-aCO）代表血2液流经组织时细胞有氧代谢所产生的二氧化碳分压，该值增加提示组织