中国肌萎缩侧索硬化诊断和治疗指南2012

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1、万方数据虫垡盐经型壁查垫!!生!旦笠堂盛筮!朗!!堕』』!!婴!：』型z!Q!!：!些堂：!坠!中国肌萎缩侧索硬化诊断和治疗指南中华医学会神经病学分会肌电图与临床神经电生理学组中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组运动神经元病是一种病因未明、主要累及大脑皮质、腩干和脊髓运动神经元的神经系统变性疾病，包括肌萎缩侧索硬化(amyotrophiclateralsclerosis，ALS)、进行性肌萎缩、进行性延髓麻痹和原发性侧索硬化4种临床类型。ALS是运动神经元病中最常见的类型，一般中老年发病多见，以进行性加重的骨骼肌无力、萎缩、肌束颤动、延髓麻痹和锥体束征为主要临床表现，生存期通常3—5

2、年。ALS的早期临床表现多样。缺乏特异的生物学确诊指标。详细的病史、细致的体检和规范的神经电生理检查对于早期诊断具有关键性的作用，影像学等其他辅助检查在鉴另H诊断中具有一定价值。l临床诊断过程中，确定上、下运动神经元受累范围是诊断的关键步骤，根据患者所出现症状、体征的解剖部位，通常将受累范围分为脑干、颈段、胸段和腰骶段4个区域。一、临床检查通过详细询问病史和体格检查，在脑干、颈段、胸段、腰骶段4个区域中寻找上、下运动神经元共同受累的汪据，是诊断ALs的基础。根据情况可选择适当的辅助检查以排除其他疾病，如神经电生理、影像学以及实验室检查等。对于在发病早期诊断的ALS，特别是当临床表现不

3、典型或进展过程不明确时，廊定期(3个月)进行随诊，重新评估诊断‘“1。1．病史：是证实疾病进行性发展的主要依据，应从首发无力的部位开始，追问症状发展、加重以及由一个区域扩展至另一个区域的时间过程。注意询问吞咽情况、呼吸功能以及有无感觉障碍、尿便障碍等。2．体格检查：在同一区域。同时存在上、下运动神经元受累的体征。是诊断ALS的要点。(1)下运动神经元受累体征主要包括肌肉无力、萎缩和肌束颤动。通常检查舌肌、面肌、咽喉肌、颈肌、四肢不同肌群、背肌和胸腹肌。(2)上运动神经元受累体征主要包括肌张力增高、腱反射亢进、阵挛、病理征阳性等。通常检查吸吮反射、咽反射、下颏反射、掌颏反射，四肢腱反射

4、、肌张力，Hoffmann征、下肢病理征、腹肇反射，以及有无强哭强笑等假性延髓麻痹表现。(3)临床体检是发现上运动神经元受累的主要方法。在出现明显肌肉萎DOI：10．3760／ema．j．iSSrLl006-7876．2012．07．021通信作者：崔丽英．100730中国医学科学院北京协和医院神经内科，Email：pumehely@yahoo。conl．cn；蒲传强，100853北京，解放军总医院神经内科，Email：pueq30128@yahoo．com．cn；樊东升，100191北京大学第三医院神经科，EmaJl：dsfan@slnmcom·53I·．指南．缩无力的区域，如果腱

5、反射不低或活跃，即使没有病理征．也可以提示锥体柬受损。(4)对患者进行随诊，动态观察体征的变化，也可以反映出疾病的进行性发展过程。3+当病史、体检中发现某些不能用ALs解释的表现时，如病程中H{现稳定或好转、有肢体麻木疼痛等，诊断ALS需慎重，并注意是否合并有其他疾病。二、神经电生理检查当临床考虑为ALs时，需要进行神经电生理检查，以确认临床受累区域为下运动神经元病变，并发现在临床未受累区域也存在下运动神经元病变，同时排除其他疾病。神经电生理检查可以看作是临床体检的延伸，应该由专业肌电罔医生和技师完成，并依据明确标准进行判断。1．神经传导测定：神经传导测定主要用来诊断或排除周围神经疾

6、病。运动和感觉神经传导测定应至少包括上、下肢各2条神经。(1)运动神经传导测定：远端运动潜伏期和神经传导速度通常正常，无运动神经部分传导阻滞或异常波形离散。随病情发展．复合肌肉动作电位波幅可以明显降低，传导速度也可以有轻度减慢。(2)感觉神经传导测定：一般正常。当合并存在嵌压性周同神经病或同时存在其他的周嗣神经病时，感觉神经传导可以异常。(3)F波测定：通常正常。当肌肉明显萎缩时，相应神经可见F波出现率下降．而传导速度相对正常。2．同芯针肌电图检查：下运动神经元病变的判断主要通过同芯针肌电图检查，肌电图可以证实进行性失神经和慢性失神经的表现。当肌电图显示某一区域存在下运动神经元受累时

7、，其诊断价值与f临床发现肌肉无力、萎缩的价值相同。(1)进行性失神经表现：主要包括纤颤电位、正锐波。当所测定肌肉同时存在慢性失神经的表现时，束颤电位与纤颤电位、正锐波具有同等临床意义∞J。(2)慢性失神经的表现：①运动单位电位的时限增宽、波幅增高．通常伴有多相波增多；②大力收缩时运动单位募集减少，波幅增高，严重时呈单纯相；③大部分AL5可见发放不稳定、波形复杂的运动单位电位。(3)当同一肌肉肌电图检杏表现为进行性失神经和慢性失神经共存时。对于诊断ALS有更