QCC图表制作培训-鱼骨图

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1、品管圈知识培训——鱼骨图制作一、鱼骨图简要说明鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图。•定义：当一个问题的特性（结果）受到一些要因（原因）影响时，将这些要因加以整理，成为有相互关系且有条理的图形，这个图就称为特性要因图，又叫鱼骨图（Fish-BoneDiagram）；因果图；石川图。一、鱼骨图简要说明鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”。其特点是简捷实用，深入直观，有助于说明各个原因之间如何相互影响。它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。二、鱼骨图类型A、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为

2、什么……”来写）B、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）C、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系）AA、整理问题型鱼骨图、整理问题型二、原因型和对策型鱼骨图比较原因型特性要因图对策型特性要因图鱼头方向向右向左箭头所指问题目的鱼身（要因）原因对策或手段如何发问WHYHOW为何门如诊何药降房低发门药诊出药错房率发高药出错率鱼骨图绘制步骤•列出问题•决定大要因•决定中小要因•决定重要的原因•填写制作目的、日期及制作者等基本资料鱼骨图的基本结构３２１５７４６1、特性注意事项：2、主骨1、特性要因图至少要有：4根大骨、3根中骨及2根3

3、、大骨和要因4、中骨小骨。5、小骨2、一张特性要因图至少会有24个小要因。6、孙骨这些要因都不能重复。7、主要因（曾孙骨）三、鱼骨图绘制步骤①决定问题的特性。简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。特性写在右端，用四方框圈起来。②主骨主骨用粗线画，加箭头标志。特性２１主骨三、鱼骨图绘制步骤③大骨和要因。大骨上分类书写3-6个要因，用四方框圈起来。３60°60°鱼骨图-6MManpower人力环境机械Mother-nature6MMachinery测量物料方法MeasurementMaterialsM

4、ethods三、鱼骨图绘制步骤④中骨要点：绘图时，中骨与主骨平行。中骨「事实」。（不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）⑤-⑥深究要因考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。追查要因的时候，要由全员讨论决定。小骨要围绕「为什么会那样？」来写。孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。大骨孙骨小骨４曾孙骨中骨5-Why分析法鱼骨图分析法所谓5why分析法，又称“5问法”，也就是对一个问题点连续以5个“为什么”来自问，以追究其真正原因。虽为5个为什么，但使用时不限定只做“5次为什么的探讨”，主要是必须找到真正原因为止，有时可能只要

5、3次，有时也许要10次。这种方法最初是由丰田佐吉提出的。丰田汽车公司前副社长大野耐一曾举大野问:为什么润滑泵吸不上油？了一个例子来找出停机的真正原因工人答:因为油泵轴磨损了，松动了.大野问:为什么机器停了？大野问:为什么油泵轴会磨损了，松动呢？工人答:因为机器超负荷，保险丝工人答:因为没有安装过滤器，油里混进了杂质。烧断了。经过连续五次不停地问“为什么”,才大野问:为什么机器会超负荷？找到问题的真正原因和解决的方法，在油工人答:因为轴承的润滑不够。泵上安装了过滤器。如果员工没有以这种追根究底的精神大野问:为什么轴承会润滑不够？来发掘问题，他们很可能只是换根保险丝工人答:因为润滑泵吸不上

6、油了。草草了事，真正的问题还是没有解决。特性：例1不能发现职场的问题点只教授自工程作业改善活动不活泼没有作业训练计划不了解前后工程提案件数少临时工中骨【事实】所以不活泼是为什么事实改善提案件数少所以件数少是为什么推定不能发现问题点所以不能发现是为什么推定不了解前后工程所以不了解作业是为什么推定只教授自工程作业所以不教授是为什么推定没有作业训练计划三、鱼骨图绘制步骤四7标记主要因将深究的要因称为｢主要因」，用标记。「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关的要因」中解析，按顺序用标记标注Ｎｏ．。６7鱼骨图的常见错误1、鱼头

7、的陈述---为何住院病患对本院不满意住院病患对本院不满意的原因2、鱼骨角度未依照60度交错、中骨与背骨平行3、只分析到中骨，未再深入到小骨4、没有箭头或箭头的方向错误5、鱼骨图完成后，没有再逐一检视逻辑性1717解析－真因验证结果为固定胶布脱落何人点不想打點滴滴操作不當點滴管脫落自覺病情好轉問未插導氣針想出院要求調整滴速要求打點滴时间固定不當易反折未控制好自拔題病人護理人員加藥種類多紅会緊張怕滴空姿勢不不方便未按時間查看當腫影響作息造燈光太暗