Pilon骨折的手术入路解析

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1、胫骨远端关节内骨折又称为Pilon骨折或者天花板骨折，AO/OTA分型[1]为43-B或C型，常由高能量损伤的旋转或轴向暴力导致。胫骨远端软组织覆盖较少，损伤后软组织处理较为棘手，尽量减少软组织的二次损伤尤为重要。既往文献报道了有限固定和分期治疗的原则，伤后及时跨踝关节外固定可有效避免软组织进一步损伤[2,3]。胫骨远端按手术分区可分为内、外、后三柱[4]。内侧柱主要是胫骨内侧三角区域的延续，止于内踝尖和胫骨远端内侧关节面。外侧柱为胫骨前外侧三角区的延伸，包括胫骨干上的腓骨切迹，止于胫骨远端外侧关节

2、面和Tillaux-Chaput结节。后柱为胫骨干骺端的后侧三角区的延伸，止于后踝，该部位高度低于前侧关节面。见图1。图1：胫骨远端三柱红色：内侧柱；蓝色：外侧柱；绿色：后侧柱Pilon骨折冠状面的畸形提示该部位张力性和压缩性损伤。三种基本的损伤类型：(1)胫骨轴向破坏，腓骨完整；(2)胫骨内翻成角，外侧张力性破坏，内侧压缩性损伤；(3)胫骨外翻成角，外侧压缩性破坏[5]。复杂骨折伴随关节面严重损伤需完全暴露整个胫骨穹窿，压缩一侧需早期固定。Pilon骨折的手术入路按位置不同可分为，内侧入路、前内侧

3、入路、前外侧入路、外侧入路、后外侧入路、后内侧入路和微创入路等(图2)。本文就各种手术入路的不同适应证和技术要点做一叙述，同时阐明不同入路可能对骨和软组织血供造成的破坏。图2：Pilon骨折手术入路示意图2A前内侧入路(a)和前外侧入路(b)2B前外侧入路(b)、外侧入路(c)和后外侧入路(d)2C后内侧入路(e)和内侧入路(f)2D横断面各入路一手术入路的选取原则手术入路需结合受伤的方式和钢板放置位置选取。Sirkin[6]认为，钢板应该放置于生物力学上有效对抗原始致伤暴力的部位。当骨折部位内翻畸

4、形时，需选用内侧支撑钢板，此时应选择前内侧入路；反之，外翻畸形时需选用外侧钢板固定，此时应选择前外侧入路。同时，选择手术入路时，还应该考虑骨折的类型。McCann等[7]对49例Pilon骨折患者根据不同骨折部位选取相应的手术入路治疗，随访取得满意疗效，认为在骨折处根据需要选择不同入路可以避免过多的软组织损伤，并能够获得良好的复位。手术入路的选择要考虑骨折处软组织情况。一些患者常需使用联合切口，通常认为两个切口间的皮桥宽度要大于7cm。但Howard等[8]对此提出了异议，他们分析了治疗Pilon骨

5、折的6个主要切口，评估切口间距对伤口愈合的影响：46例Pilon骨折患者共有106个切口，其中32例使用2个切口，14例使用3个切口；60个皮桥，平均皮桥宽度为5.9cm，只有17%(18/106)超过7.0cm，结果只有8.7%(4/46)患者发生了软组织并发症；他们认为掌握好手术时机，仔细处理软组织，Pilon骨折的切口间距可以小于7cm。二手术入路2.1前内侧入路前内侧入路是经典入路，最早由Rüedi和Allgöwer[9]提出，适用于胫骨远端内侧柱骨折或骨折端向外成角，以及骨折成角大于90°

6、的Pilon骨折，该切口可暴露内踝及内侧和中间1/3前胫距关节，前侧边缘骨折也可应用此入路。但该入路软组织覆盖较少，容易造成胫骨前内侧置入物突出，影响伤口愈合[10,11]。同时，该入路难以显露外侧柱，不能直视下复位Tillaux-Chaput骨块、放置外侧钢板，故不适用于外侧柱的骨折。合并外侧柱的骨折需行双侧切口。前内侧入路起自内踝尖远端1.5cm处，弧形向前内，经胫距关节中1/3延伸至胫骨近端皮下组织。切口应避开皮下组织中隐神经和隐静脉的分支，垂直切开伸肌支持带，显露胫前肌腱，避免打开腱鞘，将胫

7、前肌腱向外侧牵拉。垂直切开踝关节囊，从前侧打开踝关节，进行骨折的处理。见图3。图3Pilon骨折前内侧入路3A皮肤切口位置3B深层暴露，不打开胫前肌腱鞘3C显露、复位关节面2.2改良前内侧入路Assal等[12]报道了一种改良前内侧入路，适用于胫骨干或干骺端完全分离的三柱骨折，关节面多与骨干分离，且关节面粉碎。迄今为止，尚无单一切口可同时暴露内侧和外侧柱。前内侧切口可清楚显露内侧柱，但不能显露外侧柱和Tillaux-Chaput结节。前外侧切口可清楚显露外侧柱，但不能显露内侧柱。改良前内侧入路可通过

8、单一切口同时显露内侧柱和外侧柱，钢板可根据需要放在内、外或前侧。对于骨折略偏向近端的患者，可不必延长切口，直接将钢板经皮下组织由远端向近端潜行放置。该切口适用于多柱损伤。对于单柱损伤无需应用该切口。切口起自内踝尖下1cm，横过踝关节，在中线稍外侧呈弧形向近端延伸，拐角弧度为105°～110°。向近端延伸时，在胫骨嵴外侧1cm走行，使该切口位于胫前肌腱外侧，近端可延伸至骨折需要位置。如果胫骨远端外侧柱损伤范围更大，该切口可适当外移。该切口沿皮下组织做全厚皮瓣剥离，切开伸