DRGs的应用与发展

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1、DRGs应用与探讨首都医科大学附属北京天坛医院王晨目录1DRGs应用面临的挑战2DRGs评价方法的运用3DRGs应用工具的尝试4DRGs的收、付费用途1DRGs应用面临的挑战DRGs应用与探讨PART背景——两次高级别的论坛《健康中国2030规划纲要》中明确指出全面推进医保支付方式改革，积极探索疾病诊断相关工作付费、DRG、按服务绩效付费，建设医疗质量管理与控制信息化平台，实现全行业、全方位精准实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全，提升医疗服务同质化程度。2016年10月18日，国家卫生与计划生育委员会召开了DRG收付费的专门讨论会，会议选取了福建三明市、广东省深圳市、新疆维吾尔自

2、治区克拉玛依市三个改革试点。计划在2018年年底，对三个试点作出一个初步的评价，有望在2019年扩大到50个城市，到2020年扩大到100个城市。回归到DRGs最基本的功能应用——付费前期工作基础由北京市卫生信息中心牵头组织，制定了BJ-DRGs，2009年开始，BJ-DRGs被北京市卫生局陆续应用于北京地区应用绩效评价、临床重点专科评价、城乡医院对口支援效果评价等诸多工作；2011年8月1日，北京市人力资源和社会保障局在6家试点医院启动了DRGs付费试点工作（京人社医发【2017】207号）；2014年出版发行了第一本适用于我国疾病和手术编码数据环境的《CN-DRGs分组方案（20

3、14版）》；前期工作基础2015年开始，北京市医院管理研究所受国家卫生和计划生育委员会法制司和卫生标准专业委员会--医疗服务标准专业委员会委托，组织制定《常用临床医学名词标准》，预计2017年5月完成并发布；C-DRG——DRG收费体系国家版本如何进行医保控费，具体该怎么降费，降哪些部分的费用；推行按C-DRG收费制度和管理的基础，三医联动是体制保障，未来医院增收在于成本管理与提高效率，医生薪酬与收入脱钩、与质量、安全、技术发展挂钩。C-DRGs收付费规范C-DRG分组规范的“1311体系”疾病分类与代码《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》全国医疗服务价格和收付费成本监测与研究网

4、络政策原则临床诊断编码医疗服务操作编码DRGs应用于收付费面临的问题一、首页信息不够—需要延伸采集电子病历的信息技术进步和ICD-10质控•颠覆DRG思维的新手术、新技术、新诊断和难度系数的变量关系，要求增补和更新首页内容，更需深度挖掘医嘱等病历信息，以减少偏倚。•首页诊断等项目不真实、不完全、不规范的顽疾，呼唤弥补跨界复合人才的位置缺失，也有对AI技术的需求。首页内容和电子病历不构成链接关系，数据发掘面临失真和遗漏。如麻醉单的精细数据挖掘等二、一旦用于收付费——对医疗行为的改变尚没有应对经验分解住院和费用转移就高收费，诊断向权重高的DRGs组别靠拢选择、推诿病人抑制新技术、

5、新业务的开展DRGs应用于付费面临的挑战三、对分组器的质疑与应对•时间和费用vs难度和效能，对权重的调整与人为解释为什么总有争议？四、对DRG工具面世几十年发展历程的反思•国际对DRG应用和开发的趋势，环球凉热度•新的单位与个人评价体系出现应用前景，新出炉的中国综合医院净资产排名（医学界智库）。•各地变相和类似的医保付费方式改革与控费需求的探索•开发中国升级版，社区版服务评价工具，由住院到门诊的评价体系由哪个研究机构立项开发？缺乏重大立项资助。•医学伦理和费用效能，数学模型和诊疗良心之间的哲学思考，收付费背后的医学人文内容。•DRG诸多数据变量的人工智能尝试的进展较慢。2DRGs评价方法

6、的运用DRGs应用与探讨PART指标类别DRG指标•产能•效率•安全•费用患者基本信息分析患者来院分布图科室DRG指标药占比科室对比时间消耗指数DRGs组数•多项指标•雷达图平均住院日费用绩效指数中低风险死亡率CMI值科室DRG指标MDC分组•象限分析图费用消耗低效时间消耗高效各病区工作效率费用消耗指数ⅡⅠ效率低ⅢⅣ时间消耗指数医师服务广度与技术难度CMIDRG医师工作效率费用指数时间指数医师绩效评价指标编号例数CMI总权重DRG组数时间指数费用指数综合得分J1592.69427.43140.510.701.86F1692.95497.73290.720.671.79H1672.8247

7、0.85210.610.871.76N1533.39518.00250.930.821.76G1672.70450.79250.730.661.72M1572.76433.51220.780.691.68A2682.50671.10180.770.931.67I1602.91465.00160.880.761.66C1982.78551.18220.850.831.66Q1512.82425.17240.860.711.65L157