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1、XX地区养老机构建设情况调查问卷（本问卷各县养老机构填写）机构名称：___________________一、机构基本状况:贵机构正式成立于哪一年(请填写具体年份)___________________贵机构在筹建初总共投入的资金约多少_____________贵机构的占地面积约多少_________________二、贵机构是下面哪类养老机构1)国有2)乡镇(街道)办(公办民营归此类)3)民办三、贵机构位于北京市的什么位置1)城区2)近郊3)中远郊四、贵机构拥有以下场所中的哪些,并且请指出在同类机构中属于什么档次(可多选)医疗室1)高档2)中档3)低档健
2、身房1)高档2)中档3)低档活动室1)高档2)中档3)低档花园1)高档2)中档3)低档图书馆或阅览室1)高档2)中档3)低档值班室1)有2)没有食堂1)高档2)中档3)低档五、贵机构目前总共有多少张床位1)50以下2)51—1003)101以上六、贵机构目前的入住率为多少1)50%以下2)50%--90%3)90%以上七、在贵机构中长期居住(以3年以上为标准)的老人的比例约为多少1)10%以下2)10%--30%3)30%以上八、贵机构的室内(老人寓所)设施有以下哪些:(可多选)1)空调2)电视机3)卫生间4)报警器5)电话7)轮椅九、贵机构拥有以下哪些办
3、公及宣传设施:(可多选)1)办公电脑2)网站3)专用电子邮箱4)内部刊物5)公开出版物7)传真机8)其他________(请注明)十、,贵机构会接收下列哪几种老人:(可多选)1)自理2)半自理3)基本不能自理4)完全不能自理3十一、贵机构在老人入住前是否收取押金1)是2)否十二、,贵机构的收费标准是:__________________(元/每月)十三、,贵机构目前有工作人员_______人,其中护理人员有__________人.十四、贵机构护理人员中,大专及以上学历者有_______人,中学或中专学历者________人,小学及以下学历者________
4、人.护理专业或相关专业者有_______人.十五、贵机构护理人员中,年龄30岁以下者有_______人,30-50岁者有________人,50岁以上有_______人.其中,男性_________人,来自外地的有_________人.十六、在过去的一年中,工作人员中有_______人离开,有_________人加入.十七、贵机构工作人员平均工资一般是多少元/月1)500元以下2)500—800元3)800—1500元4)1500元以上十八,贵机构运作资金的主要来源是:(可多选)1)收取入住费用2)政府拨款3)集体募集资金4)个人投资5)社会捐赠6)其他_
5、_____(请注明)十九、在以上各种资金来源中,所占比例最高的是:__________(请填序号)二十、贵机构自成立至今,资金运作情况如何1)盈余2)略有盈余3)基本持平4)略有亏损5)亏损二十一、贵机构目前的资金周转情况如何1)很好2)好3)一般4)困难5)很困难二十二、贵机构采取以下哪些宣传方式(可多选)1)电视2)广播3)报刊杂志4)传单5)其他________(请注明)6)没有二十三、贵机构在吸引人才方面存在以下哪些不利因素:(可多选)1)工资低2)工作压力大3)工作环境差4)工作不稳定5)公众不认同6)其他_________(请注明)二十四、贵机
6、构是否对工作人员进行培训1)有,且定期培训2)有,不定期3)没有二十五、您认为贵机构面临的问题有哪些(限选3个并请排序)1)资金困难2)设备落后3)人员不足4)缺乏政策支持5)缺乏公众支持6)内部制度环境不完善7)交通落后8)环境差9)其他__________(请注明)请排序:第一_______第二_______第三_______对外部环境的评价：___________________________________二十六、政府对贵机构有过以下哪些形式的支持(可多选)1)资金支持2)人力物力支持3)政策优惠4)精神支持5)没有3二十七、您认为政府对贵机构的
7、关注程度如何1)非常关注2)比较关注3)一般4)不太关注5)非常不关注二十八、贵机构是否已经拿到政府的补贴款(即100元/人的床位补贴)(此项请民办养老机构填答)1)已经拿到2)拿到部分3)尚未拿到4)不知有此事51,您认为此补贴政策力度是否合适1)合适2)不合适发展前景评价:__________________________二十九、您认为在未来5年内那类养老机构最有发展前景(限单选)1)国营养老机构2)乡镇(街道)办养老机构3)民办养老机构4)很难说三十、您是否希望在未来5年内成立行业性团体1)是2)否3)无所谓三十一,您认为以下哪些因素在未来对养老机
8、构的发展影响巨大(限选三项)1)政府2)法律环境3)公众支持4)媒
