财团法人国际合作发展基金会

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1、財團法人國際合作發展基金會投標廠商資格審查表協助太平洋友邦電子化政府技術合作計畫（案號：ICDF-2009-017）項次證　件　名　稱件數＊審查欄符合不符合備註1投標廠商聲明書2押標金（新台幣500,000元）3廠商設立及登記證明文件4廠商納稅證明5廠商履約能力證明（製造、供應或承做能力之證明）6廠商履約能力證明（如期履約能力之證明）7廠商履約能力證明（維修、維護或售後服務能力之證明）8廠商履約能力證明（信用證明）投標廠商審查結果廠商名稱：負責人：審核人員簽章聯絡人：需求單位聯絡電話：營利事業統一編號：採購單位

2、印鑑廠商印鑑負責人印鑑監辦單位主席註：＊審查欄廠商請勿填寫，由機關各單位於審查時，證件符合者以「ｖ」表示，不符者以「×」表示。＊本單連同以上證件置於證件封內。中華民國年月日財團法人國際合作發展基金會投標廠商聲明書 本廠商參加國際合作發展基金會「協助太平洋友邦電子化政府技術合作計畫」（案號：ICDF-2009-017）案之投標，茲聲明如下：項次聲明事項是(打Ｖ)否(打Ｖ)一本廠商之營業項目不符合公司法或商業登記法規定，無法於得標後作為簽約廠商，合法履行契約。二本廠商有違反政府採購法（以下簡稱採購法）施行細則第33

3、條之情形。三本廠商或負責人與本基金會之首長/採購案之洽辦機關之首長/受委託辦理採購之法人或團體之負責人，有採購法第15條第4項規定之涉及本人、配偶、三親等以內血親或姻親，或同財共居親屬之利益之情形。四本廠商是採購法第38條規定之政黨或與政黨具關係企業關係之廠商。五本廠商之負責人或合夥人是採購法第39條第2項所稱同時為規劃、設計、施工或供應廠商之負責人或合夥人。六本廠商是採購法第39條第3項所稱與規劃、設計、施工或供應廠商同時為關係企業或同一其他廠商之關係企業。七本採購案如係以選擇性招標或限制性招標辦理，或係以公

4、開招標辦理但投標廠商未達3家之情形，本廠商之得標價款會有採購法第59條第1項所稱高於本廠商於同樣市場條件之相同工程、財物或勞務之最低價格之情形。八本廠商已有或將有採購法第59條第2項所稱支付他人佣金、比例金、仲介費、後謝金或其他利益為條件，促成採購契約之簽訂之情形。九本廠商或分包廠商是採購法第103條第1項及採購法施行細則第38條第1項所規定之不得參加投標或作為決標對象或分包廠商之廠商。（投標廠商應於投標當日遞送投標文件前至工程會網站web.pcc.gov.tw查詢自己(包括總公司及各分公司)、共同投標廠商、分

5、包廠商是否為採購法第103條第1項之拒絕往來廠商）十本廠商就本採購案，係屬公職人員利益衝突迴避法第2條及第3條所稱公職人員或其關係人，涉及違反公職人員利益衝突迴避法第9條『公職人員或其關係人，不得與公職人員服務之機關或其監督之機關為買賣、租賃、承攬等交易行為』。【公職人員利益衝突迴避法第15條規定處該交易行為金額1倍至3倍罰鍰】十一本廠商是依法辦理公司或商業登記且合於中小企業發展條例關於中小企業認定規定之中小企業。(答「否」者，請於下列空格填寫得標後預計分包予中小企業之項目及金額，可自備附件填寫)項目╴╴╴╴╴

6、╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴金額╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴項目╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴金額╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴　合計金額╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴十二本廠商目前在中華民國境內員工總人數逾100人。(答「是」者，請填目前總人數計╴╴╴╴人；其中屬於身心障礙人士計╴╴╴╴人，原住民計╴╴╴人。)附註1.第一項至第九項答「是」或未答者，不得參加投標；其投標者，不得作為決標對象；聲明書內容有誤者，不得作為決標對象。2.第十項至第十一項未填者，本基金會得洽廠商澄清。3.本聲明書填妥後附於投標文件遞送。投標廠商名稱：統一編號：投標廠商

7、章及負責人章：日期：地址：電話:財團法人國際合作發展基金會投標廠商授權書茲授權本廠商人員（職稱及姓名）代表本廠商出席「協助太平洋友邦電子化政府技術合作計畫」（案號：ICDF-2009-017）開、審、決標等相關會議，該員所做之任何承諾或簽認事項直接對本廠商發生效力，本廠商確認被授權人之下列簽樣真實無誤，請　惠予核備。被授權人之簽樣：此致財團法人國際合作發展基金會投標廠商：請於空白處蓋用公司大小章中華民國年月日財團法人國際合作發展基金會投標廠商報價減價單日期：年月日一、採購案名：協助太平洋友邦電子化政府技術合作計

8、畫二、案號：ICDF-2009-017三、原報價總額（含所需稅款）：新台幣（含稅）仟佰拾萬仟佰拾元整（請以國字大寫表示）四、減價記錄（皆含所需稅款，幣別為新台幣，以阿拉伯數字填寫）：原報價總額最低價優先減價第一次減價第二次減價第三次減價五、決標金額：新台幣（含稅）仟佰拾萬仟佰拾元整（請以國字大寫表示）。廠商代表簽章或蓋用公司章：（招標文件允許以外幣報價者，上述新台幣幣別得予調整）六、履